BRGE: Actualizări 2023–2025 în diagnosticul și tratamentul refluxului gastroesofagian

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este o afecțiune cronică cu prevalență în creștere la nivel global, având impact semnificativ asupra calității vieții pacienților​.

În ultimii ani (2023–2025), ghidurile internaționale majore – precum cele ale Colegiului American de Gastroenterologie (ACG), Asociației Americane de Gastroenterologie (AGA), Societății Europene de Endoscopie Gastrointestinală (ESGE) și NICE (Marea Britanie) – au adus actualizări importante în managementul BRGE. Aceste actualizări reflectă progrese în înțelegerea mecanismelor bolii, apariția unor noi opțiuni terapeutice și necesitatea unui management mai personalizat al pacienților​.

Scopul acestui raport este de a sinteza clar principalele schimbări față de recomandările anterioare, evidențiind modificările de algoritm în diagnostic și tratament, noile medicamente (ex. blocanții secreției acide de tip potassium-competitive acid blockers – PCAB), rolul testelor suplimentare (monitorizarea pH-ului, impedanță esofagiană) și abordările specifice pentru populații speciale (gravide, vârstnici).

De asemenea, raportul subliniază implicațiile practice pentru medicina de familie: ce trebuie să știe medicii de familie despre noile ghiduri, când se impune trimiterea la specialist și cum pot monitoriza sau ajusta tratamentul pacienților cu BRGE în cabinetul propriu.

Informația este structurată într-un format optim pentru a fi consultată de medicii de familie, excluzând deliberat detalii despre tratamentele chirurgicale sau endoscopice anti-reflux, dar discutând eventualele controverse sau inovații aflate în curs de validare.

Noutăți în diagnosticul BRGE (2023–2025)

Manifestări atipice și extraesofagiene

O provocare majoră în diagnostic o reprezintă simptomele atipice sau extraesofagiene atribuite refluxului. Tusea cronică, disfonia (răgușeala cronică), senzația de “nod în gât” (globus), laringitele recurente, astmul bronșic agravat sau eroziunile dentare au fost asociate cu BRGE, însă relația de cauzalitate este adesea dificil de stabilit​. Ghidurile din 2023 accentuează caracterul controversat al acestor manifestări: deși refluxul acid poate contribui la aceste probleme la unii pacienți, la alții simptomele pot avea cu totul alte cauze (ORL, pulmonare, alergice, funcționale). Prin urmare, nu este recomandată atribuirea automată a acestor simptome extraesofagiene refluxului fără investigații suplimentare​.

Concret, ghidul ACG 2022 stipulează că pacienții cu posibile manifestări extraesofagiene, în absența arsurilor sau regurgitațiilor tipice, ar trebui să beneficieze de teste de reflux (pH-metrie±impedanță) înainte de a începe o terapie cu IPP​. Această abordare previne tratamentele inutile: de exemplu, un pacient cu tuse cronică neclară nu ar trebui pus pe IPP luni de zile “de probă” decât dacă există dovezi de reflux patologic care ar putea explica tusea​.

În schimb, la pacienții care au și simptome tipice de BRGE alături de cele atipice (ex. arsuri + tuse cronică), se poate lua în considerare un trial terapeutic cu IPP în doză dublă, timp de 8–12 săptămâni, monitorizând îndeaproape răspunsul​. Dacă simptomele extraesofagiene nu se ameliorează după ~3 luni de terapie optimă, ghidurile recomandă efectuarea investigațiilor obiective (endoscopie, pH-impedanță) în locul escaladării inutile a tratamentului​.

De reținut că laringoscopia efectuată de ORL poate descrie semne de laringită de reflux (edem, eritem aritenoidian etc.), însă noile recomandări descurajează punerea diagnosticului de “reflux laringofaringian (LPR)” exclusiv pe baza aspectului laringoscopic​. Aceste modificări laringiene nu sunt specifice refluxului și pot apărea și din alte cauze (de exemplu, fumat, alergii, efort vocal)​. Prin urmare, chiar dacă ORL-istul notează “semne de LPR”, medicul curant ar trebui să caute confirmare obiectivă (pH-metrie dublu-probă faringiană, eventual) înainte de a supune pacientul unui tratament anti-reflux pe termen lung.

În esență, mesajul actual al ghidurilor ACG/AGA privind simptomele atipice este: „gândiți amplu și investigați înainte de a trata”. Se recomandă evaluarea altor cauze posibile (de exemplu, la un pacient cu tuse cronică: cauze pulmonare, alergice, efecte adverse de la medicamente precum inhibitorii de ACE etc.) și confirmarea implicării refluxului prin teste, în locul unei etichetări pripite​. Această abordare multidisciplinară (implicând ORL, pneumologie, gastroenterologie) este adesea necesară în gestionarea manifestărilor extraesofagiene ale BRGE​.

Rolul investigațiilor suplimentare: pH-metrie, impedanță, manometrie

Pe lângă endoscopia digestivă superioară (indispensabilă când există semnale de alarmă sau nevoie de evaluare a mucoasei), investigațiile funcționale esofagiene au căpătat un rol bine definit în algoritmul actualizat al BRGE.

Monitorizarea pH-metrică esofagiană pe 24/48 de ore – cu sau fără impedanță multicanal – este considerată standardul de aur pentru documentarea refluxului patologic. Ghidurile recomandă pH-metria în două scenarii principale:

1. Diagnostic incert: Pacient cu simptome persistente, endoscopie normală și răspuns parțial sau absent la terapia cu IPP – se efectuează pH-metrie off-treatment (după întreruperea IPP ~7 zile) pentru a confirma sau infirma prezența refluxului acid semnificativ​.
2. Refractar la tratament: Pacient cu BRGE confirmat (de ex. istoric de esofagită) care nu răspunde la doze mari de IPP – se efectuează pH-impedanță on-treatment (sub tratament IPP) pentru a evalua dacă simptomele reziduale sunt corelate cu episoade de reflux persistențe, fie ele acide sau non-acide​. Astfel se pot identifica cauze precum refluxul non-acid (persistă regurgitații pe fond de acid supresat) sau hipersensibilitatea esofagiană (pacientul resimte arsuri la refluxuri minore, în ciuda terapiei).

Conform actualizărilor ACG, la pacienții cu simptome refractare și diagnostic incert, este recomandată pH-metria esofagiană (eventual combinată cu impedanță) în absența IPP pentru a stabili clar diagnosticul de BRGE​. Iar la cei cu diagnostic cert de reflux care totuși au simptome sub IPP de două ori/zi, se recomandă pH-impedanță pe IPP pentru a verifica dacă există încă reflux patologic (acid sau alcalin) ca substrat al simptomelor​. Aceste investigații permit evitarea escaladării nepotrivite a tratamentului: de exemplu, dacă un pacient pe IPP bid are pH-impedanță normală (fără episoade de reflux asociate cu simptomele sale), atunci e foarte posibil ca simptomele să nu fie cauzate de reflux și nu se justifică intensificarea terapiei antisecretoare sau indicația chirurgicală. Dimpotrivă, pacientul ar putea avea pirozis funcțional (o tulburare de percepție tratată diferit, cu neuromodulatoare, consiliere etc.) – un diagnostic pe care noile ghiduri îl amintesc drept important de recunoscut în astfel de situații​.

Manometria esofagiană de înaltă rezoluție: Deși nu diagnostichează direct BRGE, manometria este utilă pentru evaluarea motilității esofagiene și a tonusului sfincterului esofagian inferior. Ghidurile ESGE/ACG actuale recomandă efectuarea manometriei în cazurile de BRGE refractară la tratament, când endoscopia și monitorizarea refluxului nu au fost concludente​.

Manometria poate evidenția tulburări motorii concomitente (de ex. acalazie, spasme esofagiene) sau poate arăta o motilitate esofagiană foarte slabă – informații esențiale dacă se ia în calcul o eventuală intervenție anti-reflux (o motilitate sever afectată poate contraindica fundoplicatura clasică). Totodată, manometria este indicată anterior oricărei intervenții chirurgicale anti-reflux, pentru a exclude o tulburare motorie esofagiană primară ce ar putea mima refluxul.

Testarea pentru Helicobacter pylori: În contextul BRGE, ghidurile nu consideră obligatorie testarea de rutină a infecției cu H. pylori, deoarece legătura cauzală directă cu refluxul este slabă. Totuși, ghidul NICE (Marea Britanie) recomandă ca, la pacienții cu dispepsie concomitentă sau la cei ce urmează terapie antisecretoare de lungă durată, medicii de familie să efectueze un test pentru H. pylori (ex. test respirator cu uree sau antigen fecal) și să eradicheze infecția dacă este prezentă​.

Acest lucru este mai degrabă legat de prevenția ulcerului peptic și a complicațiilor sale. Menționăm că eradicarea H. pylori la un pacient cu BRGE poate sau nu să influențeze simptomele de reflux; datele sunt controversate (unele studii sugerează chiar o ușoară agravare a refluxului după eradicare, prin creșterea acidității gastrice). Cu toate acestea, majoritatea ghidurilor actuale favorizează eradicarea H. pylori dacă este depistat, indiferent de efectul asupra refluxului, dat fiind beneficiile gastroprotecției pe termen lung​.

În concluzie, diagnosticul BRGE în 2023 gravitează în jurul judecății clinice informate de investigații: simptomele clasice permit un diagnostic empiric și un test terapeutic, dar lipsa răspunsului sau prezența unor caracteristici atipice impune obiectivarea refluxului prin pH-metrie/impedanță. Medicii de familie ar trebui să cunoască acești algoritmi pentru a putea selecta pacienții ce necesită investigații suplimentare sau trimitere către gastroenterolog.

Noutăți în tratamentul medicamentos al BRGE

Terapia cu IPP: optimizare și siguranță

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) rămân tratamentul de primă linie pentru BRGE, fiind cei mai eficienți în suprimarea secreției acide și vindecarea leziunilor esofagiene​. Actualizările ghidurilor pun accent pe administrarea corectă a acestor medicamente și pe utilizarea lor rațională:

• Se recomandă ferm ca IPP să fie luate cu 30–60 de minute înainte de masa principală (de obicei înainte de micul dejun) pentru eficacitate maximă​. Mulți pacienți nu cunosc acest aspect și iau medicația la moment nepotrivit (de exemplu la culcare), ceea ce reduce considerabil eficacitatea. Medicul de familie are un rol esențial în educarea pacientului privind modul corect de administrare a IPP, asigurându-se astfel de optimizarea terapiei (un principiu subliniat de ghiduri în contextul “refractarității” false datorate administrării suboptime)​.
• Doza și durata: O cură standard este de 8 săptămâni pentru vindecarea esofagitei erozive și ameliorarea simptomelor. După acest interval, dacă obiectivele au fost atinse, se poate reduce doza sau trece la terapie intermitentă, conform noilor recomandări menționate. La pacienții cu recidive frecvente ale simptomelor după oprire, se va continua tratamentul de menținere pe termen lung, dar la doza minimă care controlează simptomele​. Ghidul NICE, încă din 2014 (revizuit în 2019), recomandă ca tratamentul de întreținere al BRGE să fie administrat la doza cea mai mică posibil sau intermitent (la nevoie), implicând pacientul în auto-gestionarea simptomelor​. Această abordare este acum convergentă cu cea a ACG/AGA 2022.
• Non-răspunsul la IPP: Dacă un pacient nu răspunde la o cură adecvată de IPP (aderență corectă, doză optimă, durată suficientă), ghidurile actuale recomandă să nu se adauge empiric alte medicamente (prokinetice, suplimente) înainte de a reevalua diagnosticul​. Mai întâi se va verifica complianța și modul de administrare. Apoi, dacă încă nu există răspuns, este indicată trimiterea către specialist pentru investigații (pH-impedanță etc., cum am discutat). Nu se recomandă asocierea automată de alte medicamente la cei care nu răspund la IPP fără o cauză obiectivă, întrucât adăugarea lor rar aduce beneficiu în absența unui ținte clar (ex: prokinetic doar dacă există gastropareză obiectivată)​. ACG 2022 afirmă explicit să nu se adauge terapii adjuvante la non-răspunzători la IPP decât în contextul unor dovezi specifice​.
• Terapia de combinație: Anumite situații pot justifica terapii combinate – de exemplu, pacienții cu reflux nocturn persistent pot beneficia de asocierea unei doze de blocant H2 seara la culcare, în plus față de IPP dimineața (pentru a suprima așa-numitul “nocturnal acid breakthrough”). Această practică există de multă vreme, însă trebuie folosită cu discernământ deoarece toleranța la H2-blocante se dezvoltă rapid. Ghidul NICE menționează posibilitatea ofertei unui H2RA (ex. famotidină) în cazul unui răspuns inadecvat la PPI​, iar ghidurile americane recunosc că unii clinicieni recurg la această abordare empiric. Totuși, IPP rămân net superioare H2RA în vindecarea și menținerea vindecării esofagitei, motiv pentru care se recomandă IPP ca terapie principală de fond​.
• Profilul de siguranță al IPP: Deși sunt considerate medicamente foarte sigure în general, utilizarea cronică a IPP a fost asociată (observațional) cu anumite potențiale riscuri: malabsorbția unor nutrienți (ex. B12, magneziu, fier), un risc ușor crescut de infecții intestinale (C. difficile) sau pulmonare și posibil o creștere modestă a riscului de fracturi osteoporotice și boală cronică de rinichi​. Aceste asocieri au generat controverse și îngrijorări în rândul pacienților și medicilor. Noile ghiduri îndeamnă la evaluarea atentă a raportului risc/beneficiu: în majoritatea cazurilor de BRGE moderat-sever, beneficiul menținerii IPP (prevenirea recurenței esofagitei, a stenozei sau a altor complicații) depășește cu mult riscurile potențiale​. Totuși, la pacienții vârstnici sau polimorți, medicii sunt sfătuiți să monitorizeze periodic parametrii relevanți (de ex. magneziemia, nivelul vitaminei B12 la utilizare pe termen foarte lung, statusul densității osoase dacă există și alți factori de risc pentru osteoporoză) și să evite continuarea indefinită a IPP dacă nu mai este indicată clinic. Vom discuta în secțiunea de Controverse concluziile actuale privind siguranța IPP și modul în care noile date temperază unele temeri.

BRGE în populații speciale

BRGE la pacienta gravidă

BRGE este frecvent întâlnită în sarcină – peste 30–50% dintre gravide pot experimenta pirozis, mai ales în trimestrul II-III, datorită combinației de modificări hormonale (progesteronul relaxează sfincterul esofagian inferior) și mecanice (compresia uterină asupra stomacului). Managementul BRGE la gravide a cunoscut consolidări importante ale evidențelor, iar ghidurile actuale promovează o abordare gradată (conservatoare la început, escaladând la medicație doar dacă este necesar) pentru a minimiza expunerea fetală la medicamente​.

Măsuri inițiale: toate ghidurile subliniază importanța modificărilor dietetice și de stil de viață ca prim pas. Acestea includ mese mici și frecvente, evitarea alimentelor declanșatoare (grase, prăjite, picante, citrice, ciocolată – după toleranța fiecăreia), evitarea culcării imediat după masă, ridicarea capului patului la somn și dormit în decubit lateral stâng​. De asemenea, se recomandă evitarea excesului ponderal (ideal, intrarea în sarcină cu greutate optimă și luarea în greutate conform recomandărilor). Aceste măsuri pot oferi alinare considerabilă – un studiu citat de ghiduri arată ameliorarea simptomelor la ~40% dintre gravide doar cu modificări de stil de viață.

Antiacidele și alginatele: Dacă dieta și poziția nu sunt suficiente, următorul pas sunt antiacidele simple (precum preparatele pe bază de calciu, magneziu sau aluminiu) și medicamentele cu acid alginic. Acestea au acțiune locală și nu se absorb semnificativ, fiind considerate sigure în sarcină (categoria FDA None sau B, depinzând de componentă)​. Se preferă antiacidele pe bază de calciu (ex. carbonat de calciu) sau magneziu/aluminiu. Trebuie evitate însă antiacidele ce conțin bicarbonat de sodiu (pot provoca alcaloză și suprasarcină lichidiană materno-fetală) și pe cele cu magneziu trisilicat (legate de complicații fetale la doze mari)​. Preparatele tip alginate (ex. Gaviscon) sunt adesea recomandate gravidelor deoarece formează o barieră fizică anti-reflux și ameliorează pirozisul fără absorbție sistemică. În multe cazuri, combinația de dietă + antiacide/alginați este suficientă pentru a controla simptomele de reflux la gravide, evitând necesitatea medicamentelor sistemice.

Sucralfatul: Dacă antiacidele nu aduc ameliorare, ghidurile (inclusiv un review sistematic 2022) indică sucralfatul ca următoarea opțiune de medicație​. Sucralfatul este un polimer necaptabil care aderă la mucoasa gastroesofagiană, protejând-o. Avantajul său major este siguranța: se absoarbe minim (<5%), nu are efecte sistemice notabile și studiile la animale și clinice nu au arătat efect teratogen (FDA l-a clasificat categoria B)​. Administrarea uzuală este 1 g de 2–4 ori/zi, de obicei înainte de mese. Un RCT citat a evidențiat că ~90% din gravidele cu pirozis au obținut ameliorare cu sucralfat, comparat cu 43% ameliorare sub numai dietă​. Astfel, sucralfatul este considerat un agent foarte util în sarcină, fapt reflectat și de ghidul ACG (care, cum am menționat, îl acceptă ca singura indicație de rutină a sucralfatului în BRGE)​.

Blocante H2: Dacă simptomele persistă și după sucralfat (sau dacă acesta nu este disponibil), următorul pas este introducerea unui H2-blocant. Toate antihistaminicele H2 (ranitidină, famotidină, nizatidină, cimetidină) sunt considerate sigure în sarcină (categoria B) și trec placenta minim. Meta-analize ample nu au găsit riscuri crescute de malformații congenitale, naștere prematură sau restricție de creștere la gravidele tratate cu H2RA vs. neexpuse​. Ranitidina a fost multă vreme preferată (eficientă și bine tolerată), însă după retragerea sa, famotidina a devenit H2-blocantul de elecție (și cimetidina sau nizatidina fiind opțiuni, dar mai puțin utilizate – cimetidina are efect anti-androgenic la doze mari, iar nizatidina are mai puține date). Ghidurile recomandă famotidină 20 mg de 2 ori/zi (sau 40 mg/noapte) ca regim uzual, adesea în asociere cu antiacide pentru un efect sinergic​. H2RA reprezintă a treia linie de tratament în refluxul din sarcină, după antiacid și sucralfat, conform abordării gradate​. Studiile clinice la gravide (inclusiv unul cu ranitidină vs placebo) au arătat reducerea semnificativă a arsurilor cu aceste medicamente fără efecte adverse materno-fetale​.

IPP în sarcină: Dacă simptomatologia severă persistă în ciuda măsurilor de mai sus, se indică trecerea la inhibitori de pompă de protoni. PPI (în special omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol) sunt folosiți pe scară largă la gravide atunci când este necesar. Multiple studii și meta-analize au concluzionat că IPP nu cresc riscul de malformații congenitale, pierdere de sarcină sau complicații neonatale semnificative​. Un studiu prospectiv mare a confirmat că expunerea în primul trimestru la IPP nu a fost asociată cu risc teratogen crescut​. Omeprazolul a fost inițial clasificat C (pe baza unor date animale vechi), dar în practică s-a dovedit la fel de sigur ca cele clasificate B (lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol)​. Alegerea IPP depinde de disponibilitate și experiență: omeprazol 20 mg/zi este cel mai folosit și are date ample de siguranță; pantoprazolul și lansoprazolul de asemenea. Se administrează doza uzuală zilnic, înainte de masă. Ghidurile subliniază că beneficiul ameliorării simptomelor și prevenției complicațiilor la mamă depășește eventualele riscuri teoretice ale IPP, așa că gravidele nu trebuie lăsate să sufere de reflux sever de teama medicației​. Important este să se recurgă la IPP doar dacă măsurile anterioare au eșuat, respectând principiul “do no harm” (nu expune fătul inutil în primul trimestru mai ales).

În sarcinile cu arsuri extreme sau complicate (ex. esofagită severă, ulcer peptic concomitent), IPP sunt indispensabile și s-a dovedit că utilizarea lor îmbunătățește semnificativ calitatea vieții gravidei fără a prejudicia sarcina​.

Ca relevantă practică: medicul de familie care îngrijește o pacientă însărcinată cu BRGE trebuie să îi explice aceste etape de tratament și să o ghideze treptat. În majoritatea cazurilor, măsurile simple și medicamentele fără rețetă (antiacide/alginate) vor fi suficiente. Dacă nu, se poate prescrie sucralfat și, ulterior, famotidină. Dacă nici acestea nu ajută și simptomele sunt marcante, se va implica medicul gastroenterolog sau obstetricianul pentru inițierea unui IPP.

Un alt aspect important: evitarea AINS în sarcină (oricum contraindicată în trimestrul III) – femeile însărcinate cu BRGE ar trebui consiliate să folosească paracetamol pentru dureri, deoarece AINS pot agrava refluxul și prezintă și riscuri obstetricale.

BRGE la pacientul vârstnic

Populația vârstnică ridică adesea probleme speciale în gestionarea BRGE. Persoanele în vârstă (>65 ani) pot prezenta forme mai severe de reflux și au risc mai mare de complicații (esofagită severă, hemoragii, stricturi, Barrett). Totodată, ei sunt mai susceptibili la efectele adverse ale medicației și au adesea comorbidități și polimedicație care complică abordarea.

Diferențe în prezentare și diagnostic la vârstnici: Un procent semnificativ de pacienți geriatrici cu BRGE pot avea simptome mai puțin tipice sau pot tolera mai mult arsurile, prezentându-se tardiv când apar complicații (ex. disfagie din strictură pe fond de esofagită cronică). Medicul de familie trebuie să aibă un indice de suspiciune ridicat la un vârstnic cu simptome digestive vagi (ex. scăderea apetitului, discomfort toracic postprandial, anemia feriprivă), putându-se ascunde o esofagită erozivă severă. De aceea, pragul pentru trimitere la endoscopie este mai jos la vârstnici. Ghidurile recomandă endoscopie promptă la orice pacient de vârstă medie-înaintată cu debut nou de simptome sau cu semne de alarmă, cum am menționat​. În plus, screening-ul pentru esofag Barrett ar trebui luat în considerare la vârstnicii cu istoric de reflux cronic: de exemplu, un bărbat de 70 ani obez, cu BRGE de zeci de ani, ar beneficia de o endoscopie chiar dacă simptomele actuale sunt moderate, pentru a exclude un Barrett nediagnosticat și a institui supraveghere adecvată​. ESGE 2023 recomandă strategii de “case-finding” (depistare orientată) a esofagului Barrett la pacienții >50 ani cu reflux cronic și factori de risc (sex masculin, obezitate, istoric familial)​, în locul unui screening de masă la toți. Asta înseamnă că medicul de familie ar trebui să identifice astfel de pacienți cu profil de risc și să îi trimită la o endoscopie de verificare.

Considerații terapeutice la vârstnici: IPP rămân tratamentul de bază și la această categorie, însă trebuie folosite judicios. Vârstnicii pot avea farmacocinetică modificată (metabolizare mai lentă hepatică pentru unele IPP) și sunt adesea pe multiple medicamente, deci atenție la interacțiuni.

De pildă, la un pacient coronarian pe clopidogrel, se știe că IPP (în special omeprazol/esomeprazol) pot interfera cu activarea clopidogrelului. Ghidurile actuale menționează că această interacțiune farmacologică nu produce neapărat evenimente clinice semnificative la majoritatea pacienților, dar în practică mulți clinicieni preferă pantoprazolul la pacienții pe clopidogrel (interacțiune minimă).

Un medic de familie ar trebui să verifice medicația concomitentă: de exemplu, unele IPP cresc ușor nivelul de digoxin, pot crește concentrațiile de warfarină, fenitoină, diazepam etc. – deci poate fi necesară ajustarea dozelor sau monitorizare mai atentă. De asemenea, evitarea medicamentelor care agravează refluxul este importantă la vârstnici: anticolinergicele, opioidele, sedativele benzodiazepinice, blocantele de canal de calciu pot reduce tonusul sfincterului esofagian inferior sau încetini golirea gastrică, exacerbând BRGE.

Siguranța pe termen lung la vârstnici: Toate acele potențiale riscuri ale IPP (deficit de vitamina B12, malabsorbție de fier, hipomagneziemie, osteoporoză, infecții) capătă o relevanță sporită la cei în vârstă. De exemplu, un pacient în vârstă sub IPP de ani de zile poate dezvolta malabsorbție de vitamina B12 manifestată prin anemie macrocitară sau tulburări neuro-cognitive.

Ar putea fi prudent ca medicul de familie să controleze periodic vitamina B12 serică la un vârstnic pe IPP cronic, mai ales dacă apar simptome neurologice. Similar, pentru osteoporoză: IPP s-au asociat cu un risc relativ de ~1.2-1.5 pentru fracturi de șold în unele studii, posibil prin scăderea absorbției de calciu. Astfel, la un pacient vârstnic cu factori de risc de osteoporoză (postmenopauză, corticoterapie, etc.) aflat pe IPP lungă durată, se vor asigura aportul adecvat de calciu și vitamină D, eventual se va face densitometrie DEXA periodic.

Asigurarea hidratării și igienei alimentare e importantă, deoarece vârstnicii pe IPP au un risc ușor crescut de gastroenterite și infecții Clostridioides difficile (aciditatea scăzută favorizează supraviețuirea unor agenți patogeni). Profilaxia acestor infecții nu e standard, dar medicul de familie trebuie să fie vigilent la apariția diareei persistente sub IPP și să testeze prompt C. diff la nevoie. Un alt aspect: vârstnicii pot fi mai sensibili la efectele adverse neurologice ale medicamentelor.

S-a raportat, de pildă, că unii pacienți prezintă confuzie, cefalee, amețeli pe fondul tratamentului cu cimetidină (H2RA) sau chiar IPP – deși rar, trebuie ținut cont de orice modificare cognitivă nou apărută la un vârstnic, investigând medicația ca posibilă cauză.

Monitorizarea și ajustarea terapiei la pacienții vârstnici cu BRGE este crucială. Medicii de familie ar trebui:

• Să revizuiască periodic necesitatea continuării IPP. Dacă pacientul nu a mai avut simptome de mult timp, eventual se poate încerca reducerea dozei sau trecerea la administrare la nevoie, sub supraveghere.
• Să asigure aderența corectă: un vârstnic cu polimedicație poate uita doze sau să le ia greșit; e util ca familia/aparținătorii să fie implicați în administrare corectă.
• Să educe pacientul privind rebound-ul de acid – întreruperea bruscă a IPP după utilizare îndelungată poate provoca o recrudescență temporară a secreției acide și agravarea simptomelor. Astfel, orice oprire a IPP ar trebui făcută treptat sau cu tranziție la H2RA înainte de oprire, pentru a evita disconfortul de rebound.
• Să identifice apariția eventualelor complicații: de exemplu, un vârstnic cu BRGE de decenii care dezvoltă disfagie nouă la solide trebuie suspectat fie de strictură esofagiană pe fond cicatricial (care necesită dilatație endoscopică), fie – mai grav – de o leziune malignă. Trimiterea urgentă la gastroenterolog se impune în astfel de cazuri.

Controverse și direcții noi în managementul BRGE

Chiar și cu ghiduri actualizate, există domenii în care persistă dezbateri sau cercetări în desfășurare. Iată câteva controverse sau noutăți emergente relevante:

Siguranța pe termen lung a IPP: De peste un deceniu, au apărut numeroase studii observaționale ce sugerează legături între terapia îndelungată cu IPP și diverse probleme de sănătate (boală renală cronică, demență, infarct miocardic, accident vascular etc.). Analize mai riguroase și trialuri randomizate nu au confirmat majoritatea acestor riscuri ca fiind cauzale. De exemplu, un studiu controlat (COMPASS, 2019) nu a găsit diferențe semnificative în evenimentele cardiovasculare sau cognitive între pacienții pe IPP și placebo. Consensul actual – reflectat implicit de noile ghiduri – este că IPP sunt relativ sigure, iar indicația clinică clară justifică folosirea lor fără ezitare, cu precauții rezonabile​.

Controversa însă a avut un efect benefic: medicii sunt acum mai conștienți să reevalueze periodic necesitatea IPP și să evite polipragmazia, în linie cu principiile deja discutate (step-down la doza minimă eficace, încercarea terapiei on-demand la NERD, etc.). Pacienții informați pot întreba despre riscuri – medicul de familie ar trebui să explice că multe riscuri atribuite IPP nu sunt demonstrate cauzal, dar că oricum se folosesc măsuri de precauție (suplimente dacă e nevoie, monitorizare, evitarea tratamentului inutil).

Screening-ul pentru esofagul Barrett și prevenția cancerului esofagian: Esofagul Barrett (metaplazie intestinală) este o complicație a BRGE care conferă risc (mic, dar existent) de adenocarcinom esofagian. Cine și cum ar trebui testat rămâne un subiect de dezbatere. Ghidurile ESGE 2023 recomandă împotriva screening-ului endoscopic în populația generală, datorită prevalenței relativ reduse și cost-eficacității neclare​. În schimb, se recomandă screening orientat (case-finding) la cei cu risc ridicat (factori menționați anterior)​. În practică, în unele țări (SUA), gastroenterologii aplică regula: bărbați >50 ani cu >5 ani de reflux și obezitate/alte riscuri -> endoscopie de screening. O controversă actuală este utilizarea noilor metode non-endoscopice de depistare a Barrett-ului, precum Cytosponge (un burete pe fir înghițit de pacient, care recoltează celule esofagiene pentru analiză). Studiul BEST3 în Marea Britanie (2020) a arătat că Cytosponge folosit în cabinetele de medicina generală a dublat detecția de esofag Barrett comparativ cu îngrijirea obișnuită​. Această metodă minim invazivă ar putea în viitor să extindă capacitatea de screening într-un mod fezabil și acceptabil, fără a recurge la endoscopie sedată​. Încă nu este standard, dar medicii de familie ar putea auzi despre aceste inovații – de exemplu, NICE a emis deja recomandări în UK privind folosirea Cytosponge în anumite situații. Așadar, direcția este de a identifica mai mulți pacienți cu Barrett pentru a-i supraveghea endoscopic (de obicei la 3-5 ani) și a preveni progresia spre cancer. În plus, ESGE 2023 a reiterat recomandarea chemoprevenției cu IPP la pacienții diagnosticați cu esofag Barrett, considerând că utilizarea zilnică a unui IPP reduce inflamația și poate scădea riscul de progresie neoplazică (recomandare de forță slabă, dar rațională)​. Tot ESGE recomandă împotriva utilizării aspirinei sau a AINS în scop chemoprofilactic la Barrett (riscurile depășesc beneficiile)​.

Tratamentele endoscopice anti-reflux: În ultimul deceniu, au apărut diverse proceduri endoscopice menite să ofere o alternativă la chirurgie pentru BRGE: de ex. plastie endoscopică (TIF – transoral incisionless fundoplication), terapia cu radiofrecvență (Stretta) aplicată sfincterului, injecții submucoase etc. Aceste proceduri au generat entuziasm inițial, dar datele rămân controversate. Ghidurile actuale ACG menționează fundoplicatura endoscopică (TIF) ca o opțiune de luat în considerare doar la pacienții selectați cu regurgitație refractară la tratament, care au confirmare obiectivă de reflux​.

În schimb, despre Stretta (radiofrecvența), ACG 2022 notează că datele privind eficacitatea sa pe termen lung sunt neconcludente, astfel că nu o recomandă de rutină (de fapt, un comentariu ACG 2016 recomanda împotriva Stretta, poziție probabil neschimbată). Așadar, deși pacienții pot auzi de “metode moderne fără operație” pentru reflux, realitatea este că aceste tehnici sunt încă în evaluare. Medicul de familie ar trebui să îndrume pacienții către gastroenterolog pentru o discuție detaliată, subliniind că standardul actual în cazurile care nu răspund la medicamente rămâne chirurgia anti-reflux clasică (fundoplicatura laparoscopică), iar procedurile noi se aplică doar experimental sau în centre specializate.

Tratamentul chirurgical în era IPP: Un subiect mereu actualizat este locul chirurgiei (fundoplicaturii) în tratamentul BRGE, având în vedere eficacitatea IPP. Chirurgia anti-reflux oferă înaltă rată de succes simptomatic (80-90% ameliorare semnificativă) și poate fi o soluție la pacienții care nu doresc tratament medicamentos pe viață sau la cei la care refluxul persistă în ciuda terapiei maxime​. Ghidurile 2022 recomandă chirurgia laparoscopică ca alternativă de luat în calcul la pacienții tineri cu boală severă (esofagită grad C/D, hernie hiatală mare, simptome persistente)​. De asemenea, magnetic sphincter augmentation (MSA) – dispozitivul LINX – a fost menționat ca opțiune la pacienții cu regurgitație predominantă nerefractară​. Însă aceste detalii țin de specialist; medicul de familie doar trebuie să știe că, dacă un pacient nu poate sau nu dorește să ia IPP, există și soluții chirurgicale curative. Controversa actuală este selecția corectă a pacienților: studii recente au arătat că pacienții la care simptomele nu se ameliorează deloc cu IPP au șanse mici să beneficieze de pe urma chirurgiei, deoarece probabil simptomele nu erau de fapt cauzate de reflux​. De aceea, ghidurile insistă pe documentarea obiectivă a refluxului înainte de trimiterea la chirurg.

Abordarea BRGE la pacienții obezi: O evoluție notabilă este recunoașterea faptului că obezitatea severă scade șansele de succes ale tratamentului medicamentos și chiar ale chirurgiei anti-reflux standard. La pacienții cu obezitate morbidă (IMC >35-40) și BRGE sever, se discută avantajul unei intervenții bariatrice (în special gastric bypass Roux-en-Y) care poate rezolva simultan obezitatea și refluxul​. ACG 2022 recomandă luarea în considerare a gastric bypass-ului ca opțiune de tratament pentru pacienții obezi cu BRGE necontrolată, dacă oricum sunt candidați pentru chirurgie bariatrică și acceptă implicațiile acesteia​. Practic, bypass-ul gastric are efect anti-reflux excelent (reduce aciditatea și elimină bilele din circuitul refluxului). Acesta e un exemplu de medicină integrată, unde chirurgia bariatrică devine și tratament pentru refluxul complicat de obezitate.

Legătura dintre H. pylori și BRGE: Deși nu o controversă majoră în ghiduri recente, merită menționat pentru curiozitate: infecția cu H. pylori are o relație complexă cu BRGE. Pe de o parte, prezența H. pylori (în special tulpinile care induc gastrită antrală) poate crește secreția de acid și predispoziția la ulcer duodenal, dar gastrita corpului gastric poate reduce aciditatea și proteja parțial împotriva refluxului sever. S-a constatat că incidența esofagitei și a Barrett-ului a crescut odată cu scăderea prevalenței H. pylori în populație (paradoxul “dispariția unui ulcer, apariția altuia”). Totuși, având în vedere riscurile cancerigene ale H. pylori, ghidurile nu recomandă păstrarea infecției de dragul refluxului. Unii experți sugerează totuși ca, la pacienții care necesită IPP pe termen foarte lung, să se elimine H. pylori înainte, deoarece combinația H. pylori + IPP cronic poate accelera gastrita atrofică. Astfel de nuanțe sunt încă discutate, însă direcția generală rămâne: test & treat H. pylori independent de BRGE, dacă sunt factori de risc asociați (dispepsie, ulcer, terapie îndelungată IPP, antecedente familiale de cancer gastric etc.).

Rolul dietei și al stilului de viață – cât de mult ajută de fapt? Deși recomandate universal, unele măsuri (ex. evitarea anumitor alimente, cafeaua, condimentele) nu au o bază științifică foarte solidă și țin mai mult de toleranța individuală. Există controverse asupra restricțiilor alimentare generalizate. Ghidurile recente nu mai listează alimente de evitat în mod absolut, ci sugerează adaptarea dietei în funcție de triggerii personali​. Un studiu interesant (Zalvan et al., 2017) a arătat că o dietă de tip mediteranean și apă alcalină a ameliorat simptomele de reflux laringofaringian similar cu IPP – deși datele sunt specifice și nu neapărat generalizabile la BRGE tipic. Tot mai mult se vorbește despre dieta bogată în fibre și proteine slabe ca benefică (fibra poate reduce refluxul prin accelerarea golirii gastrice). Controversa aici este mai degrabă că nu toți pacienții pot sau vor să adopte schimbări dietetice drastice, iar medicația este o soluție mai facilă. Probabil viitorul va aduce recomandări dietetice mai personalizate, eventual ajutate de inteligență artificială (aplicații care să identifice corelațiile dietă-simptome la fiecare pacient).

BRGE “silențios” și tuse cronică: O situație discutată este pacientul cu tuse cronică sau astm la care nu apare tipic arsura retrosternală. Unii pneumologi sau ORL-iști prescriu IPP în astfel de cazuri sub presupunerea unui reflux “silențios” care irită căile respiratorii. Ghidurile actuale, după cum am menționat, nu susțin această practică fără investigații. Controversa rezidă în faptul că unele studii mai vechi sugerau beneficii modeste ale IPP la astmatici, dar altele nu. Consensul acum: numai pacienții cu astm/tuse la care se demonstrează reflux semnificativ (sau care au și simptome tipice de BRGE) ar trebui tratați intensiv anti-reflux. Altfel, se risipesc resurse și se expune pacientul la medicamente inutil.

În ansamblu, putem spune că managementul BRGE evoluează către o individualizare mai mare: identificarea fenotipurilor de boală (BRGE eroziv vs non-eroziv, hipersecretor vs hipersensibil, asociat sau nu cu obezitate, cu sau fără manifestări extraesofagiene), aplicarea dozată a investigațiilor și tratamentelor, și adoptarea noilor tehnologii acolo unde își dovedesc utilitatea. Conferințele recente (UEG Week, DDW) au pus accent tocmai pe aceste aspecte: de ex., la DDW 2023 s-au prezentat date privind monitorizarea pH pe durate extinse (până la 96 ore) care pot crește randamentul diagnostic în BRGE intermitentă​; la UEG 2024 s-a discutat implementarea Cytosponge în practică; la ambele congrese s-au împărtășit rezultate din studiile cu noii PCAB (ex. fexuprazan, competidor al vonoprazanului, cu rate ~97% de vindecare a esofagitei la 8 săptămâni​).

Medicul de familie nu va ține pasul cu toate detaliile acestor noutăți, însă este important să cunoască direcția generală, astfel încât să poată răspunde întrebărilor pacienților și să integreze treptat noile practici validate în îngrijirea primară.

Implicații practice pentru medicina de familie

Pentru medicul de familie, BRGE este o patologie frecvent întâlnită, iar actualizările din ghiduri au impact direct asupra modului de abordare în cabinet. În lumina celor discutate, iată aspectele practice cheie:

Identificarea precoce și diagnosticarea corectă

Medicul de familie este de obicei primul care evaluează pacienții cu simptome de reflux. Pe baza noilor algoritmi, acesta poate diagnostica clinico-terapeutic un BRGE necomplicat: dacă un adult prezintă pirozis și regurgitație tipică, fără semne de alarmă, se începe un trial de 8 săptămâni de IPP​. Nu este necesară trimiterea imediată la endoscopie în astfel de cazuri, ceea ce reduce listele de așteptare și costurile. În schimb, medicul de familie trebuie să separe pacienții ce necesită investigații: dacă apar simptome de alarmă (disfagie, hematemeză/melena, scădere ponderală, anemie etc.) sau dacă pacientul este >≈60 ani cu debut recent de simptome, se va trimite direct la specialist pentru endoscopie (ideal urgent, în 2 săptămâni, dacă se suspectează malignitate). Această triere corectă salvează vieți (prin depistarea cancerelor esofagogastrice) și urmează recomandările ghidurilor.

Rolul testării H. pylori în cabinetul MF

După cum am menționat, deși H. pylori nu este cauza refluxului, medicul de familie ar trebui să testeze non-invaziv pacienții cu dispepsie sau risc de ulcer. Astfel, dacă un pacient cu simptome de reflux are și dureri epigastrice tip dispepsie sau ia AINS cronic, un test respirator pentru H. pylori este indicat. Eradicarea infecției (dacă e prezentă) poate ameliora componenta dispeptică și previne boala ulceroasă, deși refluxul în sine poate persista și necesita IPP. Ghidul NICE combină adesea managementul dispepsiei și al refluxului în recomandări comune, deci medicul de familie poate urma protocolul “Test & Treat” pentru H. pylori la pacienții cu simptome suprapuse​.

Inițierea tratamentului și educația pacientului:

MF va recomanda măsuri dietetice și de stil de viață fiecărui pacient cu BRGE. Este util să ofere un “plan de acțiune”: slăbit dacă e cazul, evitarea meselor târzii, a poziției culcat imediat după masă, ridicarea tăbliei patului, evitarea alimentelor declanșatoare individuale, renunțarea la fumat. Aceste sfaturi trebuie reiterate la fiecare vizită, deoarece complianța la schimbările de stil de viață e dificilă. Apoi, MF va prescrie IPP (de obicei omeprazol 20 mg sau echivalent) și va explica exact când să îl ia (dimineața înainte de masă) și cât timp. Este foarte important ca pacientul să înțeleagă că:

• Tratamentul se ia regulat chiar dacă se simte bine după câteva zile (complianta).
• Efectul poate să apară în 1-2 zile, dar pentru vindecarea completă e nevoie de săptămâni.
• După ~4 săptămâni, dacă simptomele au dispărut, pacientul să revină la cabinet pentru evaluare. (Aici MF poate decide dacă să continue încă 4 săptămâni sau dacă e cazul de scădere treptată – depinde de severitatea inițială).

Monitorizarea răspunsului:

După 4-8 săptămâni, MF reevaluează: dacă simptomatologia s-a remis, conform ghidurilor actuale poate încerca reducerea dozei sau trecerea la administrare intermitentă. De exemplu, ar putea sugera pacientului să ia IPP la două zile sau să încerce oprirea, având antiacid/alginate la nevoie pentru eventuale arsuri. Aceasta trebuie făcută însă gradat – eventual o strategie este reducerea la 10 mg omeprazol (dacă disponibil) zilnic timp de o săptămână, apoi la nevoie. Avertizarea despre posibila revenire a simptomelor este necesară, ca pacientul să nu fie luat prin surprindere – sindromul de rebound acid poate da 1-2 săptămâni de arsuri mai intense după oprire. Pacientul trebuie instruit că, dacă simptomele reapar și sunt supărătoare, să reia medicația sau să contacteze medicul. Dacă pacientul preferă continuarea IPP zilnic (mulți o fac pentru că se tem de recădere), MF ar trebui să se asigure că e la doza minimă (poate 20 mg vs 40 mg) și să documenteze în foaie justificarea terapiei continue (de ex. “esofagită erosivă la endoscopie” sau “recăderi frecvente la încercarea de oprire”).

Când trimitem la gastroenterolog:

Medicul de familie ar trebui să refere către specialist în următoarele situații:

• Suspiciune de complicații sau alt diagnostic: simptome de alarmă, disfagie, odinofagie, hemoragie, anemia.
• Lipsa de răspuns la tratament optim: dacă după 8 săptămâni de IPP corect administrat pacientul are încă simptome semnificative, este indicat consultul gastroenterologic. Specialistul va decide investigații (pH-metrie, manometrie) pentru a clarifica de ce nu răspunde (este reflux refractar sau altceva?). E important ca MF să nu țină pacientul ani de zile pe multiple tratamente empirice dacă nu merg – trebuie clarificat diagnosticul.
• Necesitatea de terapie cronică la un pacient tânăr fără diagnostic obiectiv: de exemplu, un bărbat de 30 ani cu arsuri frecvente ce necesită IPP constant – ar fi bine ca un gastroenterolog să facă o endoscopie la un moment dat, pentru a confirma diagnosticul și a exclude altceva (nu urgent, dar la un moment oportun). ACG subliniază că dacă un pacient necesită indefinit IPP și nu a avut investigații, e rezonabil să faci o evaluare obiectivă.
• Dorinta pacientului de soluții alternative (chirurgicale): unii pacienți (mai ales tineri) pot prefera o soluție chirurgicală decât medicamente pe viață. MF ar trebui să îi explice că întâi trebuie confirmat clar refluxul (printr-o pH-metrie eventual) și apoi pot fi trimiși la un chirurg pentru evaluare. Comunicarea clară e importantă: nu toți sunt eligibili pentru chirurgie, iar un consult la gastroenterolog înainte de chirurg este standard.
• Suspiciune de altă boală esofagiană: dacă apar elemente care sugerează eosinophilic esophagitis (de ex. tânăr cu reflux dar și disfagie intermitentă, alergii multiple) – trimitere pentru endoscopie cu biopsii; sau simptome de motilitate (posibil acalazie etc.) – necesită manometrie.

Ajustarea tratamentului în cabinet:

Medicul de familie poate și trebuie să gestioneze efectele adverse minore sau situațiile intercurente. De exemplu: dacă un pacient pe IPP se plânge de balonare sau disbioză, MF poate recomanda un probiotic sau o ajustare dietetică. Dacă un pacient dezvoltă deficit de magneziu (rar, dar dacă se face analize și se vede), MF poate suplimenta magneziu. Dacă apar infecții digestive recurente, se pot lua în calcul măsuri igienice sporite sau (în cazuri extreme) reducerea dozei de IPP. Pentru pacienții pe IPP >1 an, MF poate solicita anual analize uzuale, vitamina B12 și magneziu seric, ca precauție. Dacă se constată osteopenie, se poate iniția tratament cu vitamina D/calciu. Astfel, monitorizarea proactivă previne complicațiile potențiale.

Abordarea holistică:

Medicul de familie, cunoscând pacientul, poate identifica și factori psihosociali ce influențează BRGE. Stresul, anxietatea pot exacerba percepția arsurilor. Consilierea privind managementul stresului sau chiar instituirea unui tratament anxiolitic/antidepresiv la pacienți cu tulburări de somn, anxietate legate de boală poate îmbunătăți starea generală și simptomele gastro. Ghidurile AGA menționează terapia cu antidepresive triciclice în doze mici ca opțiune în pirozisul funcțional​, ceea ce însă ar fi inițiat de obicei de gastroenterolog. Dar MF poate susține aceste inițiative și urmări ulterior efectele.

Comunicarea cu pacientul și setarea așteptărilor:

E esențial ca pacientul să înțeleagă că BRGE este de regulă o boală cronică, cu evoluție ondulantă. Scopul tratamentului este controlul simptomelor și prevenirea complicațiilor, nu neapărat vindecarea definitivă (în absența intervenției chirurgicale). Astfel, pacientul trebuie să știe că poate va avea nevoie să ia medicamente intermitent toată viața și să facă anumite schimbări permanente în stilul de viață. Dacă este informat și înțelege motivele, aderența sa la tratament și măsuri va fi mult mai bună.

Documentarea și continuitatea îngrijirii:

În contextul asistenței primare, medicul de familie trebuie să documenteze diagnosticul de BRGE și să actualizeze dosarul pacientului cu investigațiile efectuate (ex. rezultate de endoscopie, pH-metrie dacă s-au făcut, prezența esofagului Barrett etc.). Aceste informații sunt cruciale pentru monitorizarea pe termen lung (ex: un pacient cu Barrett trebuie trimis periodic la endoscopie de control – MF se poate asigura că nu se “pierde” din vedere acest lucru). De asemenea, dacă pacientul consultă alți specialiști, MF ar trebui să primească și integreze recomandările lor (ex: un ORL care pune diagnosticul de LPR – MF va corela cu datele gastroenterologului și va decide împreună cu acesta).

În concluzie, medicul de familie are un rol central în managementul integrat al BRGE, de la diagnoza inițială (recunoașterea simptomelor tipice, excluderea celor de alarmă), continuând cu inițierea și ajustarea tratamentului conform ghidurilor actuale (inclusiv educația pacientului), și până la coordonearea îngrijirii pe termen lung (monitorizare, prevenția complicațiilor, colaborarea cu gastroenterologul și alți specialiști când e cazul).

Actualizările din ghidurile 2023–2025 îi oferă medicului de familie instrumente mai clare pentru a decide când să trateze empiric, când să investigeze suplimentar și cum să personalizeze terapia fiecărui pacient cu BRGE.

Sinteză practică

• Diagnosticul BRGE: La pacienții cu pirozis și regurgitație tipice fără semne de alarmă, se începe empiric un IPP 1x/zi pentru ~8 săptămâni (test terapeutic)​. Semnele de alarmă (disfagie, scădere în greutate, sângerare etc.) sau debutul simptomelor la >60 ani impun trimitere la endoscopie imediată​.
• Investigații suplimentare: Dacă diagnosticul este incert sau simptomele sunt atipice, realizați pH-metrie esofagiană (cu impedanță) – off IPP pentru confirmarea refluxului la pacienți cu endoscopie normală​, respectiv pH-impedanță on IPP la cei cu reflux confirmat dar simptome persistente sub tratament maxim​. Nu diagnosticați refluxul laringian doar pe laringoscopie – investigați obiectiv​.
• Tratament de primă linie: Măsuri de stil de viață (scădere ponderală, mese mici, evitarea meselor târzii, ridicarea capului patului, oprirea fumatului) – recomandate tuturor​. IPP sunt terapia de bază – administrați-le corect (30-60 min înainte de masă)​. Continuați 8 săptămâni pentru vindecare și reevaluare.
• Ajustarea terapiei: Dacă simptomele s-au remis și nu există esofagită severă/barrett, încercați de-escaladarea tratamentului: reduceți doza sau treceți la administrare la nevoie (on-demand)​. Mulți pacienți cu BRGE non-eroziv pot fi controlați cu IPP/intermitent sau doze mici. Dacă simptomele recidivează, reluați doza minimă zilnic necesară.
• Non-răspuns la IPP: Verificați aderența și modul de administrare! Dacă tot nu răspunde, nu adăugați empiric alte medicamente (prokinetic etc.) fără investigare​. Trimiteți pacientul la specialist pentru evaluare (pH-metrie, manometrie) așa cum indică ghidurile. Prokineticele se folosesc doar dacă se obiectivează gastropareză​; baclofenul nu se recomandă decât eventual în cazuri documentate de reflux refractar cu regurgitație​.
• Populații speciale:
  • Gravide: Abordare progresivă – mai întâi dietă și antiacide/alginate​; dacă eșuează, sucralfat 1 g de 3x/zi​; apoi H2-blocant (famotidină)​; IPP (omeprazol, pantoprazol) se folosesc în cazurile rezistente, fiind considerate sigure (categorii B/C, fără risc malformativ demonstrat)​. Evitați bicarbonatul de sodiu și magneziu trisilicat la gravide​.
  • Vârstnici: Fiți vigilent la simptome de alarmă și indicați endoscopie mai liberal (risc crescut de complicații). Mențineți pacienții pe IPP dacă au esofagită severă – altfel, încercați doza minimă eficientă. Monitorizați eventualele efecte pe termen lung (B12, magneziu, densitate osoasă) și asigurați suplimente/calciu vit. D la nevoie. Gândiți-vă la interacțiuni medicamentoase (ex. preferați pantoprazol dacă pacientul ia clopidogrel).
• Când referiți la specialist: Dacă pacientul are simptome de alarmă (endoscopie rapidă), simptome refractare la 8 sapt. de IPP (pentru investigații), recăderi frecvente care necesită terapie continuă (cel puțin o endoscopie de control), semne atipice (posibil alt diagnostic, ex. EoE) sau dacă pacientul solicită soluție chirurgicală.
• Follow-up pe termen lung: Pacienții cu BRGE cronic necesită reevaluare periodică. Educați-i să revină dacă simptomele se agravează sau se schimbă (ex. apare disfagie). La cei cu esofag Barrett, asigurați-vă că urmează programul de supraveghere endoscopică (de obicei organizat de gastroenterolog, dar MF trebuie să știe când a fost ultima endoscopie).
• Documentați și comunicați: Țineți evidența investigațiilor importante (endoscopii, biopsii, pH-metrie). Comunicați cu gastroenterologul – de exemplu, după o pH-metrie, implementați împreună planul (dacă testul a arătat absența refluxului acid, gândiți-vă la trimiterea pacientului la alt specialist, ex. pneumolog/ORL, sau la terapie de neuromodulare pentru durere funcțională).

Implementând aceste principii din noile ghiduri, medicii de familie pot oferi îngrijire actualizată și eficientă pacienților cu BRGE, optimizând controlul simptomelor și prevenind complicațiile, cu o utilizare judicioasă a resurselor și a trimiterilor la specialist.

Referințe:

1. Katz PO et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56.
2. Vaezi MF et al. AGA Clinical Practice Update: Extraesophageal Symptoms of GERD. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(7):1443-1454.
3. Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, di Pietro M, Pech O, Spaander MCW, Baldaque-Silva F, Barret M, Coron E, Fernández-Esparrach G, Fitzgerald RC, Jansen M, Jovani M, Marques-de-Sa I, Rattan A, Tan WK, Verheij EPD, Zellenrath PA, Triantafyllou K, Pouw RE. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023 Dec;55(12):1124-1146. doi: 10.1055/a-2176-2440. Epub 2023 Oct 9. PMID: 37813356.
4. NICE Clinical Guideline CG184 (update 2019, 2024). GORD and dyspepsia in adults: investigation and management.
5. MIMS. FDA approves vonoprazan for erosive GERD. Am J Manag Care. 2023 Nov.
6. Sachs G, Lenfant M. Proton Pump Inhibitors and Potassium-Competitive Acid Blockers in GERD. Curr Gastroenterol Rep. 2021;23(11):12. (PCAB vs PPI in acid suppression)​
7. Kahrilas PJ et al. Management of GERD in adults. Nat Rev Gastro Hepatol. 2023;20:577–592. (Review with latest insights)
8. Kavitt RT et al. Guidelines for the diagnosis and management of GERD. Dis Mon. 2022;68(5):101241.
9. ASEGO. Ghid de practică în BRGE 2022. (Societatea Română de Gastroenterologie)
10. Altuwaijri M. Evidence-based treatment recommendations for gastroesophageal reflux disease during pregnancy: A review. Medicine (Baltimore). 2022 Sep 2;101(35):e30487. doi: 10.1097/MD.0000000000030487. PMID: 36107559; PMCID: PMC9439837. (Include reflux in pregnancy recommendations)

​

---