Ghid practic pentru medicii de familie: Abordarea pacientului cu cefalee

Acest ghid a fost elaborat cu sprijinul întregii echipe Medic24 pentru a ajuta medicii de familie să efectueze o anamneză precisă, să identifice semnele de alarmă, să stabilească diagnosticul diferențial corect și să ia decizii terapeutice fundamentate pe dovezi științifice actuale.

Prin prezentarea unei abordări structurate și multidisciplinare, ghidul își propune să sprijine medicii de familie în îngrijirea integrată și eficientă a pacienților cu cefalee, oferind totodată informații relevante din statistica națională și internațională, precum și recomandări din cele mai recente ghiduri clinice și studii științifice.

Anamneza

Anamneza este esențială în abordarea pacientului cu cefalee. Întrebările cheie includ:

• Debutul durerii (brusc sau progresiv);
• Localizarea și caracterul durerii (pulsatilă, compresivă, în junghiuri);
• Intensitatea, durata și frecvența episoadelor;
• Factorii declanșatori și cei de ameliorare;
• Simptome asociate: greață, vărsături, fotofobie, fonofobie, febră, simptome neurologice focale;
• Istoric familial de cefalee (migrenă);
• Consumul de medicamente (abuz analgezice, contraceptive orale);
• Antecedente personale patologice (HTA, traumatisme recente, neoplazii, boli autoimune).

Semne de alarmă („red flags”): cefalee bruscă „ca o lovitură”, cefalee intensă la efort sau valsalva, modificarea recentă a caracterului cefaleei, debut după 50 de ani, semne neurologice focale, febră înaltă, pierdere ponderală inexplicabilă, istoric de neoplazie, imunodepresie.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial trebuie să stabilească rapid dacă cefaleea este primară sau secundară:

Cefalee primară:

• Migrenă: durere unilaterală, pulsatilă, moderat-severă, agravată de efort fizic, asociată cu greață/vărsături, fotofobie/fonofobie. Uneori precedată de aură.
• Cefalee de tip tensional: durere bilaterală, presiune sau constricție, intensitate ușoară-moderată, fără greață, poate apărea fotofobie sau fonofobie ușoară.
• Cefalee cluster: atacuri severe, unilateral periorbitare, asociate cu fenomene autonome ipsilaterale (lacrimație, congestie nazală, ptoză).

Cefalee secundară:

• Patologii intracraniene: tumori, hemoragii, abcese, meningite;
• Cauze vasculare: AVC, tromboză venoasă cerebrală, arterită temporală;
• Cauze sistemice: HTA severă, infecții, hipoglicemie;
• Traumatisme cranio-cervicale recente;
• Tulburări ORL: sinuzite acute/cronice, otite;
• Probleme oftalmologice: glaucom, erori de refracție severe;
• Patologie dentară: malocluzie, bruxism, abcese dentare.

Cauze posibile

Cauzele cefaleei variază cu vârsta și contextul clinic:

• Copii și adolescenți: migrene, cefalee tensională, sinuzite, probleme vizuale.
• Adulți tineri: migrene, cefalee cluster, tensională, sinuzite, HTA, cefalee post-traumatică.
• Vârstnici: arterită temporală, neoplazii intracraniene, HTA, cefalee medicamentoasă.

Conduită terapeutică

Tratamentul cefaleei depinde de diagnostic:

Tratament inițial

• Migrenă: analgezice simple (ibuprofen, paracetamol) ± antiemetice (metoclopramid). Dacă nu cedează, triptani (sumatriptan).
• Cefalee tensională: AINS sau paracetamol, managementul stresului.
• Cefalee cluster: oxigenoterapie, sumatriptan injectabil.

Profilaxie

Se recomandă profilaxia la >4 episoade lunare severe:

• Migrenă: propranolol, topiramat, amitriptilină;
• Cefalee tensională cronică: amitriptilină în doze mici.

Când trimitem pacientul la specialist?

• Cefalee cu red flags (consultație neurologică urgentă);
• Eșec terapeutic la tratamentele standard;
• Cefalee cluster sau migrenă severă refractară;
• Suspiciune cauză secundară (neurologie, ORL, oftalmologie, stomatologie, psihiatrie).

Colaborare multidisciplinară

Pentru managementul complet al cefaleei, medicul de familie colaborează cu neurologi, oftalmologi, specialiști ORL, stomatologi, psihologi și psihiatri, asigurând coordonarea integrată a îngrijirii pacientului.

Otorinolaringologia (ORL): Este implicată mai ales în cazurile de cefalee cu suspiciune de patologie ORL: sinuzite, otite, disfuncții ale articulației temporo-mandibulare (ATM). Medicul de familie va trimite pacientul la ORL dacă suspectează o sinuzită cronică (pentru endoscopie nazală, radiografie/CT de sinusuri și tratament specific) sau o eventuală mastoidită (la otita complicată cu cefalee). De asemenea, durerile faciale cronice pot necesita evaluarea ATM – uneori în colaborare ORL și stomatolog (bruxismul sau malocluziile dentare pot da cefalee). Specialistul ORL poate rezolva probleme precum deviația de sept severă sau sinusurile blocate chirurgical, ameliorând astfel cefaleea secundară​. Medicul de familie va urmări ulterior evoluția după intervențiile ORL.

Stomatologia (odontologia): Problemele dentare pot fi surse subestimate de cefalee. Infecțiile dentare (pulpită, abces) pot cauza durere reflectată în regiunea cranio-facială. O malocluzie sau bruxism cronic (scrâșnitul din dinți în somn) duce la contractura mușchilor maseteri și temporali, generând cefalee de tip tensional, în special matinală. Colaborarea cu medicul dentist este utilă pentru identificarea și tratarea acestor cauze – ex. proteze nocturne pentru bruxism, tratamentul cariilor, corecția mușcăturii. Un studiu din 2023 realizat în Oradea a arătat că pacienții cu cefalee primară și bruxism au beneficiat semnificativ de pe urma unui management combinat: terapie manuală a musculaturii cervicale și consiliere psihologică, pe lângă tratamentul stomatologic, cu ameliorarea frecvenței și intensității durerilor​. Acest exemplu subliniază necesitatea abordării interdisciplinare în cefaleele cu factori precipitanți complecși.

Psihiatria și psihologia: Legătura dintre cefalee și sănătatea mintală este bidirecțională. Pe de o parte, stresul cronic, anxietatea și depresia pot precipita sau agrava cefaleele (mai ales pe cele tensionale și migrenoase); pe de altă parte, cefaleea cronică produce adesea depresie secundară și scăderea calității vieții. Medicul de familie va lua în considerare trimiterea la psihiatru pentru evaluare dacă suspectează tulburări afective majore coexistente – tratamentul anxietății/depresiei (de exemplu cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei sau terapie cognitiv-comportamentală) poate reduce și incidența cefaleei. Psihiatrul poate asista și la managementul cefaleei de abuz medicamentos, mai ales la pacienții cu dependență de analgezice opioide sau tranchilizante – uneori fiind necesar un program de sevraj supravegheat. Psihologii clinicieni sau terapeuții pot oferi biofeedback și tehnici de coping pentru durere. Deși unele ghiduri recente au găsit beneficii limitate ale acestor tehnici în cefalee​, mulți pacienți raportează ameliorări subiective, iar suportul psihologic rămâne important în managementul pe termen lung.

Reumatologia: Este implicată specific în diagnosticul și monitorizarea arteritei cu celule gigante (Horton). De obicei, pacientul este trimis de medicul de familie sau de neurolog la reumatolog pentru confirmare (prin biopsie de arteră temporală) și instituirea rapidă a corticoterapiei cu doze mari. Reumatologul urmărește apoi dozarea și scăderea treptată a cortizonului pe parcursul a 1-2 ani, prevenind recidivele și monitorizând efectele adverse. Medicul de familie colaborează în supravegherea pacientului (glicemie, tensiune, osteoporoză) conform indicațiilor reumatologului.

Neurochirurgia și radiologia intervențională: Când cefaleea are o cauză chirurgicală (tumoră cerebrală, malformație vasculară cerebrală, abces cerebral, hidrocefalie obstructivă etc.), medicul neurolog sau de familie orientează pacientul către serviciul de neurochirurgie. Acolo se decide intervenția adecvată (craniectomie pentru excizie tumorală, cliparea/endovascular pentru anevrism, șunt ventriculo-peritoneal în hidrocefalie etc.). Rolul medicului de familie este, pe lângă identificarea inițială a acestor cazuri, și de urmărire post-operatorie a pacientului în comunitate: îngrijirea plăgii, ajustarea medicației anticonvulsivante, supravegherea statusului neurologic și sprijin psihologic în reabilitare. De asemenea, în durerea cronică post-neurochirurgie, pacientul poate reveni la medicul de familie pentru managementul durerii în colaborare cu un specialist al durerii (algolog).

Specialiștii în clinici de durere (algologie): În cazurile de cefalee cronică refractară, care nu răspund la multiple linii de tratament, medicul de familie poate solicita ajutorul unei clinici de durere (unde disponibil). Acolo, anesteziști sau neurologi specializați pot aplica proceduri precum blocuri anestezice de nerv occipital, stimulare electrică transcutanată, programe de terapie cognitiv-comportamentală intensivă pentru durere cronică, sau pot gestiona analgezice de linia a III-a (de exemplu, utilizarea atentă a opioidelor slab dozate la cefaleea refractară – de evitat pe cât posibil, dar rareori considerată la cazuri selecte). Implicarea specialistului în durere se face în strânsă legătură cu medicul de familie, care va continua apoi supravegherea pacientului conform planului stabilit.

Pediatria (neurologia pediatrică): Pentru pacienții pediatrici, medicul de familie colaborează cu medicul pediatru sau neurologul pediatru. De exemplu, un copil cu migrene frecvente poate necesita evaluare de specialitate pentru a exclude cauze secundare rare (tumori, epilepsie) și pentru a ghida tratamentul (anumite medicamente profilactice – precum flunarizina sau topiramatul – se utilizează și la copii, dar dozajul și indicația formală necesită aviz de specialist). Medicul de familie va asigura administrarea tratamentului prescris și monitorizarea creșterii, dezvoltării și eventualelor efecte adverse la copil, ținând legătura periodic cu pediatrul. De asemenea, implicarea unui psiholog pediatric poate fi utilă la copiii la care stresul școlar sau problemele emoționale declanșează cefalee (ex. dureri de cap psihogene la copii anxioși sau cu bullying școlar).

Rolul medicului de familie în coordonare

Date statistice relevante despre cefalee

Cefaleea are un impact major la nivelul populației generale, fapt documentat de numeroase studii epidemiologice. La nivel mondial, prevalența cefaleei (oricărui tip) este foarte mare: studiile Global Burden of Disease (GBD) estimează că aproximativ 52% din populația globală suferă de un episod de cefalee activ (cel puțin o cefalee în ultimul an)​. Prevalența pe parcursul vieții (proporția persoanelor care vor experimenta cefalee la un moment dat în viață) este și mai ridicată – între 66%​ și 96% conform diverselor cercetări. O analiză canadiană indică o prevalență pe viață de ~66% pentru orice cefalee: dintre care ~14-16% migrenă, ~46-78% cefalee de tip tensional și ~0,1-0,3% cefalee cluster​. Un material educativ menționa că peste 90% din populația generală experimentează cel puțin o durere de cap de-a lungul vieții​ – practic, cefaleea este aproape universală.

Prevalența pe grupe de vârstă și sex: Cefaleea afectează persoane de toate vârstele, însă există variații. În general, este mai frecventă la adulții tineri și de vârstă mijlocie, cu un maxim în decadele 3-5 de viață. La vârstnici, incidența scade semnificativ (după 65-70 ani, durerile de cap devin mai rare)​. Femeile sunt mai afectate decât bărbații, mai ales din cauza diferenței la migrenă: migrena are o prevalență de aproximativ 12-15% din populația generală, dar afectează de circa 2-3 ori mai multe femei decât bărbați​, probabil datorită influenței hormonale. Cefaleea tensională are prevalențe anuale raportate între ~30% și 78% din populație (în funcție de criteriile de diagnostic, multe cazuri rămânând nediagnosticate)​. La copii și adolescenți, studiile arată că până la 50-80% dintre ei au avut cel puțin o cefalee până la 15 ani​. Înainte de pubertate, băieții și fetele sunt afectați aproape egal; după pubertate, fetele raportează mai frecvent migrene.

Cefaleea cronică zilnică (definită ca ≥15 zile de cefalee pe lună) are o prevalență mai redusă, dar totuși semnificativă: aproximativ 3-5% din populația adultă globală suferă de cefalee cronică zilnică​. Dintre acestea, cea mai mare parte sunt cefalee de tip tensional cronic sau migrenă cronică (adesea complicată de abuz de analgezice). Migrena în mod particular este recunoscută ca o problemă majoră de sănătate publică. Afectează circa 1 miliard de oameni la nivel mondial. În România nu există studii epidemiologice recente foarte ample, dar se consideră că prevalența migrenei este comparabilă cu media europeană (în jur de 12-15%). Un studiu a raportat o prevalență a migrenei de ~29% în rândul unei populații de români (posibil selecționată)​, însă această cifră pare supraestimată. Cel mai probabil, ~1 din 6 români suferă de migrenă. Cefaleea cluster este mult mai rară – prevalența anuală estimată ~0,1% (1 la 1000 persoane)​, cu predominanța bărbaților.

Povara socio-economică: Datorită prevalenței sale ridicate, cefaleea (și în special migrena) are un impact economic și social considerabil. OMS a clasat migrena drept a doua cauză de dizabilitate la nivel mondial (măsurat în ani trăiți cu dizabilitate – YLD), și prima cauză de dizabilitate la femeile tinere​. Este printre primele 10 cauze globale de ani pierduți prin dizabilitate, alături de afecțiuni precum durerile lombare și depresia.

Un atac migrenos sever poate fi la fel de invalidant pe moment ca un episod de insuficiență cardiacă sau psihoză acută, conform evaluărilor de povară. Impactul asupra productivității: durerea de cap este un motiv major de absență de la muncă și școală. Unele surse o citează ca principalul motiv de absenteism la nivel general​. Un studiu canadian a estimat că migrena este responsabilă pentru ~20% din totalul zilelor de lucru pierdute prin boală. În SUA, costurile anuale (directe medicale + indirecte prin pierdere de productivitate) legate de migrenă se ridică la zeci de miliarde de dolari.

În Europa, migrena și cefaleea tensională produc un număr imens de ore de lucru pierdute și scăderea eficienței – mulți pacienți preferă să își ia concediu medical sau să lucreze de acasă când au atacuri. În România, nu avem un studiu exact al costurilor, dar dată fiind prevalența, impactul este semnificativ: migrena afectează adesea persoane în plină vârstă activă (20-50 ani), generând costuri prin prezentări la UPU, investigații, consultații repetate, medicație (uneori costisitoare – de exemplu noile terapii biologice).

Calitatea vieții este sever afectată la pacienții cu cefalee cronică: aceștia raportează adesea anxietate legată de apariția următorului atac, limitarea activităților sociale și familiale (migrena este o cauză principală de scădere a productivității la femeile tinere, cu impact asupra carierei lor​). Cefaleea cluster, deși rară, are un impact dramatic: s-a constatat o rată crescută de depresie și chiar idei suicidare la acești pacienți din cauza durerii extreme.

Prezentarea la medic: Paradoxal, deși foarte frecvente și invalidante, cefaleele rămân subdiagnosticate și subtratate. OMS notează că o proporție mare de persoane cu migrenă nu consultă niciodată medicul pentru asta​. Un studiu internațional din 2024 (CaMEO-I) a evidențiat că doar aproximativ 35% dintre persoanele cu migrene care necesitau îngrijire medicală erau în contact activ cu un cadru medical pentru problema lor​. Cu alte cuvinte, peste jumătate dintre cei care suferă de migrene moderate-severe nu primesc tratament adecvat sau nici măcar un diagnostic corect.

Motivele includ: percepția că “este doar o durere de cap, trece”, accesul dificil la specialiști, teama de a descoperi ceva grav (contraproductiv, deoarece amână evaluarea) și, nu în ultimul rând, normalizarea durerii de cap în societate. În România, multe persoane se tratează empiric cu analgezice OTC și ajung la medic doar dacă durerea devine insuportabilă sau apare teama de o boală gravă.

În ansamblu, datele statistice subliniază importanța cefaleei ca problemă de sănătate publică. Cu o prevalență comparabilă sau mai mare decât a hipertensiunii sau diabetului, cefaleea merită o atenție sporită în medicina primară. Recunoașterea amplorii fenomenului (aproape toată lumea experimentează cefalee, iar un procent semnificativ suferă în mod cronic) trebuie să conducă la strategii mai bune de educație a populației și de formare a medicilor în managementul cefaleei, pentru a reduce dizabilitatea asociată și povara economică.

Ghiduri de referință naționale și internaționale

Managementul cefaleei este ghidat de o serie de protocoale și ghiduri clinice elaborate de organizații de specialitate, care oferă medicilor recomandări bazate pe dovezi. Medicul de familie ar trebui să fie familiarizat cu principalele repere din aceste ghiduri, adaptându-le la contextul practicii de ambulator. Enumerăm mai jos câteva dintre cele mai importante ghiduri de referință.

• Clasificarea Internațională a Tulburărilor Cefalalgice (ICHD-3): Publicată de International Headache Society (IHS), ultima ediție (a 3-a) actualizată în 2018, aceasta reprezintă fundamentul diagnostic al cefaleelor​. Clasificarea IHS definește clar criteriile de diagnostic pentru peste 150 de tipuri de cefalee, împărțite în cefalee primare, cefalee secundare și nevralgii craniene. De exemplu, criteriile IHS pentru migrenă fără aură (≥5 atacuri de 4-72h cu anumite caracteristici) sau pentru cefalee tensională (≥10 episoade de 30 min – 7 zile cu caracter compresiv, bilateral, fără greață etc.) sunt standardul folosit în toată lumea​. Acest ghid de clasificare a fost tradus și în limba română​ și este utilizat de medicii neurologi din România. Medicii de familie pot folosi criteriile simplificate IHS pentru a diferenția tipurile comune de cefalee în practică.
• Ghidurile Naționale din România: În țara noastră, managementul cefaleei urmează în principiu ghidurile europene și internaționale. Există protocoale terapeutice aprobate de Ministerul Sănătății și CNAS pentru tratamentele specifice (de exemplu, criterii de rambursare pentru triptani sau pentru noile terapii în migrenă cronică). Societatea Română de Neurologie a organizat în anii trecuți cursuri și consensuri privind migrena și alte cefalee, aliniate la ghidurile EFNS/EAN (European Academy of Neurology). De exemplu, Ordinul MS 861/2014 (actualizat) conține criteriile de includere a pacienților cu migrenă cronică în tratamentul cu toxină botulinică, conform ghidurilor internaționale​. De asemenea, există inițiative precum Headache Society România (HSR) – o asociație ce promovează conștientizarea și educația despre cefalee. Per ansamblu, deși nu avem un ghid național autonom publicat sub egida Ministerului Sănătății exclusiv pentru cefalee, practicienii români se ghidează după ghidurile europene (EAN/EHF) și americane, adaptate contextului local (de ex., disponibilitatea medicației).
• Ghidul NICE (Marea Britanie) – “Headaches in over 12s: diagnosis and management” (CG150): Publicat inițial în 2012 și actualizat minor ulterior, ghidul NICE oferă recomandări practice pentru medicii de familie din UK în evaluarea și tratamentul cefaleelor primare​. Câteva puncte-cheie:
  • Utilizarea listelor de red flags (semne de alarmă) pentru identificarea cefaleelor secundare care necesită investigații. NICE subliniază să fim vigilenți la semne precum: cefalee ce trezește din somn, cefalee nouă la >50 ani, semne focale, convulsii, imunodepresie etc, similare cu criteriile SNOOP prezentate​.
  • Recomandarea de a nu efectua investigații imagistice de rutină la pacienții cu criterii clare de cefalee primară și examen neurologic normal – pentru a evita expunerea inutilă și costurile​.
  • Managementul migrenei acute: NICE recomandă ca primă linie combinația unui triptan oral + AINS (de ex. sumatriptan + ibuprofen) sau triptan + paracetamol​, dacă monoterapia cu analgezice nu este suficientă. De asemenea, sugerază utilizarea metoclopramidei sau domperidonei ca adjuvant antiemetic.
  • Profilaxia migrenei conform NICE: propranolol sau topiramat ca prime opțiuni (ținând cont de context: la femei fertile se evită topiramatul – risc teratogen). Dacă acestea nu sunt tolerate, se poate încerca amitriptilina. Ghidul NICE notează că acupunctura poate fi considerată la migrena cronică refractară (oferă până la 10 ședințe în decurs de 5-8 săptămâni) – recunoaște efectul modest dar posibil benefic la unii pacienți.
  • Pentru cefaleea de tensiune frecventă: recomandă amitriptilină în profilaxie (nu oferă evidențe suficiente pentru SSRI sau altceva). De asemenea, educă despre tehnici de relaxare și postura corectă.
  • Ghidul NICE dedică secțiuni speciale cefaleei trigemino-autonome (cluster): recomandă sumatriptan injectabil și oxigen în tratamentul acut, iar pentru profilaxie verapamil.
  • NICE NG127 (2019) – un ghid legat de recunoașterea condițiilor neurologice – reiterează importanța trimiterii imediate la specialist pentru orice copil <12 ani cu cefalee și semne de alarmă​.

  Ghidul NICE este apreciat pentru claritatea în asistența primară, multe dintre recomandările sale fiind aplicabile și la noi (de exemplu, indicația de a evita codeina sau opioidele în tratamentul cefaleei – acestea nu sunt recomandate de NICE datorită riscului de abuz și cefalee de rebound).

• Ghidurile Societății Europene de Cefalee / Federației Europene a Cefaleei (EHF) și Academia Europeană de Neurologie (EAN): Experții europeni au publicat în 2019-2020 o serie de ghiduri actualizate privind tratamentul migrenei. Un consens EHF din 2020 a formalizat utilizarea noilor terapii în migrena cronică: de exemplu, anticorpii monoclonali anti-CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) sunt recomandați la pacienții cu migrenă frecventă care nu au răspuns la cel puțin 3 profilactice clasice​. Ghidul EHF 2022 subliniază că aceste terapii biologice reduc semnificativ numărul de zile de migrenă pe lună și au profil de siguranță favorabil, reprezentând o inovație majoră. De asemenea, ghidurile europene abordează:
  • Profilaxia migrenei episodice: lista extinsă de opțiuni (inclusiv candesartan, nutraceutice – magneziu, riboflavină).
  • Tratamentul statusului migrenos (migrena prelungită >72h): recomandă corticoizi i.v. și hidratere, eventual admitere în spital.
  • Managementul cefaleei cluster: EHF/EAN recomandă ca profilaxie de primă linie verapamilul (în doze escaladate sub monitorizare EKG) și menționează eficacitatea galcanezumabului în reducerea atacurilor de cluster cronic​, pe baza studiilor clinice apărute.
  • Nevralgia de trigemen: chiar dacă e aparte, ghidurile EAN (2019) au confirmat carbamazepina ca tratament de primă linie, cu oxcarbazepina ca alternativă.
  • Cefaleea post-traumatică: ghidurile accentuează evaluarea multidisciplinară (neurolog + psihiatru + reabilitare) deoarece poate coexista cu sindrom de stres posttraumatic.

  România, prin specialiștii săi, a contribuit la elaborarea unor poziții europene; de exemplu, Prof. Z. Katsarava (originar din R. Moldova, activ în Germania) este coautor la multe ghiduri EHF/EAN.

• Ghidurile Societății Americane de Cefalee (AHS) și Academia Americană de Neurologie (AAN): În SUA, AHS a emis numeroase declarații de poziție și ghiduri. Un document de referință este AAN/AHS Guideline 2012 pentru tratamentul profilactic al migrenei, care a trecut în revistă toate medicamentele și a dat niveluri de recomandare. Au rezultat recomandări similare cu cele europene: propranolol, metoprolol, topiramat, valproat – nivel A de eficacitate; amitriptilină și venlafaxină – nivel B etc. AHS a publicat și ghiduri pentru tratamentul acut al migrenei (ultima actualizare 2021), care includ noile medicamente gepante (antagoniști orali ai receptorilor CGRP, ex. rimegepant) și ditani (agonist selectiv 5-HT_1F, ex. lasmiditan) – medicamente inovative aprobate în SUA pentru migrenă acută, încă indisponibile la noi. AHS subliniază evitarea opioidelor și barbituricelor (ex. combinațiile cu butalbital) în migrenă, datorită evidențelor de ineficacitate și risc de abuz. De asemenea, AHS pune accent pe educația medicilor de familie – a lansat programul „First Contact – Headache in Primary Care” pentru a îmbunătăți recunoașterea și tratamentul cefaleei la nivel de cabinet de medic de familie​. Ghidurile americane susțin utilizarea scalei MIDAS (Migraine Disability Assessment) sau HIT-6 pentru a evalua impactul cefaleei și necesitatea profilaxiei. Nu în ultimul rând, AHS și IHS au poziții comune privind cefaleea de supradozaj medicamentos: orice pacient cu >10 zile/lună de medicamente acute ar trebui evaluat pentru sevraj. Ghidurile recomandă eventual bridge cu corticosteroid și educație, așa cum s-a discutat.
• Organizația Mondială a Sănătății (OMS): Deși OMS nu emite ghiduri de practică clinica specifice cefaleei, a publicat un Raport “Atlas of Headache Disorders” (2011) care evidențiază povara globală a cefaleelor și necesitatea integrării managementului cefaleei la nivel de asistență primară. OMS recomandă instruirea medicilor de familie pentru diagnostic rapid și tratament al cefaleelor obișnuite, precum și dezvoltarea de strategii naționale de conștientizare. Un mesaj cheie al OMS este că majoritatea cefaleelor pot fi diagnosticate corect prin istoric și examen fizic, fără costuri mari, și tratate cu medicamente ieftine, însă lipsa de informare face ca multe cazuri să sufere inutil​

În practică, medicul de familie poate accesa ușor ghidurile menționate (multe fiind disponibile gratuit online). Aplicarea ghidurilor trebuie însă individualizată: de exemplu, dacă ghidul recomandă propranolol pentru profilaxie dar pacientul are astm, se va alege altceva. Ghidurile sunt un punct de plecare, nu un substitut al judecății clinice. Totuși, ele asigură că deciziile terapeutice sunt fundamentate științific. Tabelul de mai jos rezumă câteva recomandări esențiale din ghiduri.

Exemple de recomandări ghiduri (sinoptic)

În concluzie, medicul de familie are la dispoziție un corpus bogat de ghiduri. Ghidurile internaționale (NICE, EHF/EAN, AHS/AAN) oferă structura generală a abordării bazate pe dovezi, în timp ce protocoalele naționale asigură adaptarea la contextul legislativ și de resurse local (de exemplu, ce medicamente sunt disponibile și compensate). Ținând cont de aceste referințe și actualizându-se constant (literatura cefaleei evoluează rapid, cu noi terapii apărând), medicul de familie poate oferi pacienților cu cefalee îngrijiri de calitate și aliniate la standardele moderne.

Studii științifice recente (după 2020) – perspective în medicina primară

În ultimii ani, cercetările privind cefaleea au adus noi informații și instrumente care pot îmbunătăți practica medicului de familie. Iată câteva descoperiri și direcții relevante din literatura recentă:

Povara sub-tratării migrenei – studiul CaMEO International (2024)

Un amplu studiu web-based realizat în 6 țări (Canada, Franța, Germania, Japonia, Marea Britanie, SUA) a evaluat parcursul pacienților cu migrenă spre îngrijiri optime. Rezultatele au arătat că doar ~35% din cei cu migrenă moderat-severă erau în prezent sub îngrijirea unui medic pentru problema lor​. Dintre aceștia, mulți nu ajunseseră la un diagnostic corect sau nu primeau tratamente profilactice adecvate. Acest studiu evidențiază barierile în accesul la îngrijire: pacienții fie nu consultă deloc (considerând greșit că “nu ai ce-i face”), fie sunt tratați insuficient (de pildă, li se prescriu doar analgezice simple fără profilaxie, deși au dizabilitate mare). Implicația practică pentru medicina de familie este necesitatea de a proactiv identifica pacienții cu cefalee frecventă și de a le oferi opțiuni terapeutice avansate sau trimitere la specialist. De asemenea, evidențiază importanța educației: mulți pacienți nu cunosc că migrena este o boală tratabilă și că există medicații moderne ce le pot ameliora semnificativ viața.

Noi tratamente în profilaxia migrenei – anticorpii monoclonali anti-CGRP (2021-2022)

În ultimii 5 ani s-au aprobat primele medicamente create special pentru prevenția migrenei, țintind direct mecanismul bolii (peptidul legat de gena calcitoninei – CGRP). Studiile clinice apărute în 2020-2021 (trialurile STRIVE, HALO, etc.) au demonstrat că administrarea lunară subcutanată a acestor anticorpi (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab) reduce cu ≥50% numărul de zile de migrenă la circa 50-60% din pacienții tratați, chiar și la cei la care terapiile vechi eșuaseră​. Profilul de siguranță a fost excelent (efecte adverse minime, în principal reacții la locul injectării). Aceste rezultate au determinat includerea acestor terapii în ghidurile internaționale (vezi ghidul EHF 2022) și au schimbat paradigma în migrena cronică. Pentru medicii de familie, asta se traduce prin creșterea speranței pentru pacienții cu migrenă refractară – acum există o opțiune eficientă dacă cele clasice au eșuat. În România, din 2022, erenumab și fremanezumab sunt disponibile în programele cost-volum-rezultat, prescrise de medicii neurologi. Deși medicul de familie nu le prescrie direct, el poate identifica pacienții eligibili (migrenă cronică, eșec la ≥3 profilactice) și îi poate referi pentru inițierea acestor tratamente. Un alt medicament nou, lasmiditan (agonist 5-HT_1F), aprobat în 2020 în SUA pentru migrena acută, oferă o alternativă la triptani pentru cei cu contraindicații cardiovasculare – studiile SAMURAI și SPARTAN (2018) i-au demonstrat eficacitatea. Aceste inovații arată dinamica domeniului – medicul de familie trebuie să rămână la curent, pentru a informa corect pacienții despre apariția noilor terapii.

Studiu pilot privind abordarea multidisciplinară în cefaleea cronică (România, 2023)

Menționat și anterior, studiul condus de Debucean și colab. în Oradea​ a investigat beneficiile combinării terapiei fizice cu cea psihologică la pacienți cu cefalee primară (migrenă sau tensională) asociată cu bruxism. 67 de pacienți au fost împărțiți în două grupuri: unii au primit doar terapie manuală (masaj, mobilizare) pentru musculatura cervicală și masticatorie, ceilalți au primit terapie manuală plus consiliere psihologică (tehnici de reducere a stresului) pe parcursul a 3 luni. Rezultatele au arătat îmbunătățiri semnificative la ambele grupuri, dar mai pronunțate la grupul cu terapie combinată, sugerând un efect sinergic​. Intensitatea și frecvența cefaleelor au scăzut, la fel și severitatea bruxismului, demonstrând că o abordare holistică ce vizează atât componenta musculară, cât și pe cea psiho-emoțională aduce beneficii. Acest studiu, deși mic, este în linie cu tendința globală de a trata cefaleea nu doar cu pastile, ci și prin intervenții comportamentale și fizice. Pentru medicul de familie, el sugerează să nu ezite să implice kinetoterapeuți și psihologi în planul unui pacient cu cefalee cronică, atunci când se identifică factori musculo-scheletali (ex. contracturi cervicale) sau factori de stres importanți.

Ghidul VA/DoD 2023 – accent pe medicina primară

Departamentul de Apărare și Veterans Affairs din SUA a actualizat în 2023 ghidul de management al cefaleei pentru medicii de îngrijire primară, integrând cele mai noi dovezi. Ghidul a confirmat multe practici existente și a introdus noile opțiuni​. De exemplu, a reiterat că ibuprofenul (400-800 mg) și acetaminofenul în doză mare (1000 mg) sunt eficace în cefaleea tensională acută (nivel de evidență I)​, iar amitriptilina este eficientă ca profilactic (scade frecvența după 3 luni)​. Pentru migrenă, ghidul menționează triptanii, AINS, aspirina și acetaminofenul ca tratamente de primă linie (și chiar blocurile nervului occipital sau Mg intravenos ca terapii acut alternative)​. Ca profilaxie, enumeră pe lângă clasice (beta-blocante, topiramat) și candesartan, lisinopril, suplimente de magneziu, dar și noile anti-CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) pe care le numește “eficace”​. Pentru cluster, evidențiază că galcanezumabul reduce frecvența atacurilor, iar ca acut rămân gold-standard oxigenul și triptanii​. Acest ghid are importanță prin faptul că sintetizează informațiile pentru a fi folosite de practicieni generaliști și confirmă că multe tratamente pot fi gestionate la nivel primar. De asemenea, abordează aspecte practice – ex. utilizarea regulii “5-4-3-2-1” (maxim 5 zile/săpt de analgezic, 4 de triptan, 3 de combinații, 2 de opioide, 1 de ergotice) pentru a preveni abuzul medicamentos. Integrarea noilor terapii în recomandări la doar ~2 ani de la apariția lor arată ritmul rapid de adoptare în practica bazată pe dovezi.

Tehnologia și telemedicina în cefalee (2020+)

Pandemia COVID-19 a accelerat utilizarea telemedicinei și în domeniul cefaleei. Studii recente (2021-2022) au comparat consultațiile video cu cele față-în-față pentru pacienți cu cefalee, constatând satisfacție similară a pacienților și acuratețe diagnostică aproape echivalentă. Un articol din 2022 (Carson et al., Nurse Practitioner Journal) a oferit un ghid pentru evaluarea virtuală a cefaleei, sugerând întrebări structurate și examinare neurologică de la distanță (ex. pacientul să își verifice sensibilitatea cervicală, mobilitatea gâtului sub îndrumare)​. De asemenea, aplicațiile mobile pentru jurnalul cefaleei s-au dovedit utile – un review din 2021 (Minen et al.) a arătat că aplicațiile de self-management digital (care trimit memento-uri, educă despre triggeri și oferă tehnici de relaxare) pot reduce frecvența cefaleelor, deși sunt necesare mai multe studii robuste​. Pentru medicina de familie, aceste evoluții înseamnă că monitorizarea pacienților cu cefalee se poate face mai ușor și la distanță – de exemplu, un pacient poate trimite prin email jurnalul migrenei înaintea consultației de urmărire, sau chiar se poate realiza o consultație online pentru ajustarea tratamentului profilactic, economisind timp și resurse. De asemenea, accesul la specialist poate fi facilitat prin telemedicină în zone unde neurologul nu este local (pacientul merge la cabinetul MF, care aranjează o videoconferință cu un neurolog pentru părerea acestuia). Aceste modele hibride de îngrijire s-au dezvoltat mult după 2020.

În ansamblu, cercetările recente aduc vești bune: noi terapii eficiente, noi moduri de livrare a îngrijirii și o mai bună înțelegere a nevoilor pacienților. Provocarea rămâne ca aceste cunoștințe să fie implementate în practică. Medicul de familie informat va putea folosi aceste descoperiri – de la recomandarea unui app de headache diary, până la identificarea pacienților ce pot beneficia de noile tratamente – astfel încât pacienții cu cefalee să primească îngrijiri la standardele actuale.

Bibliografie

Stovner LJ et al. (2022): “The global prevalence of headache: an update, with analysis of the influences of methodological factors on prevalence estimates.” J. Headache Pain 23(1):34. Studiu de prevalență globală care a estimat că ~52% din populația lumii are o cefalee activă anual​, cu 14% migrenă, 26% cefalee de tensiune și 4.6% cefalee cronică (≥15 zile/lună). Confirma povara ridicată a cefaleelor la nivel mondial.

Steiner TJ et al. (2020): “Migraine remains second among the world’s causes of disability, and first among young women: findings from GBD2019.” J. Headache Pain 21:137. Editorial ce analizează datele Global Burden of Disease 2019, evidențiind că migrena este a 2-a cauză de dizabilitate la nivel global și principala cauză de dizabilitate la femeile tinere​. Subdiagnosticarea și subtratamentul migrenei sunt subliniate ca probleme de sănătate publică.

Lanteri-Minet M. et al. (2024): “Characterizing barriers to care in migraine: multicountry results from the CaMEO-I study.” J. Headache Pain 25:134. Studiu internațional (Canada, Europa, Japonia, SUA) pe >8000 pacienți cu migrenă, care a găsit că doar 35,1% dintre cei cu nevoie de îngrijire medicală erau în prezent sub tratament pentru migrenă​. Identifică obstacole în accesul la îngrijire (diagnostic tardiv, acces la specialist, implementarea tratamentelor profilactice) și sugerează măsuri de ameliorare.

Viera AJ, Antono B. (2022): “Acute Headache in Adults: A Diagnostic Approach.” Am. Family Physician 106(3):260-268. Review actualizat pentru medici de familie, introducând mnemotehnica SNNOOP10 pentru semne de alarmă și algoritmi de evaluare. Recomandă CT cerebral urgent la cefaleea thunderclap și evidențiază că pacienții cu cefalee fără red flags nu necesită neuroimagistică de rutină​. Include și recomandări: ex. considerarea arteritei temporale la >50 ani cu cefalee nouă​.

Kelley NE et al. (2021): “Outpatient Primary Care Management of Headaches: Guidelines from the VA/DoD.” Am. Family Physician 104(3):316-320. Sinteză a ghidului 2020 al Departamentului Apărării SUA pentru cefalee, destinată medicilor de familie. Chei practice: ibuprofen 400 mg și acetaminofen 1000 mg eficace în cefaleea de tensiune acută; amitriptilina previne cefaleea tensională cronică​; triptanii + AINS eficienți în migrenă acută​; lista de profilactice migrenă incluzând și candesartan, magneziu, anti-CGRP; galcanezumab ca profilactic în cluster​.

Toward Optimized Practice (Alberta) Headache Guideline (2015): “Guideline for Primary Care Management of Headache in Adults.” Can. Fam. Physician 61(8):670-679. Ghid canadian multidisciplinar pentru medicii de familie, care a fost bază pentru multe recomandări actuale. Oferă date epidemiologice (ex. prevalență migrenă 14-16%, tensională ~50%, cluster 0.1%)​ și subliniază impactul economic (cefaleea = 20% din absențe la muncă)​. Recomandări notabile: educație pacient, utilizarea precoce a tratamentelor abortive, identificarea și tratarea abuzului de medicamente.

Debucean D. et al. (2023): “Primary headache management in a multidisciplinary team – a pilot study.” J. Med. Life 16(8):1198-1206. Studiu clinic românesc care a demonstrat eficacitatea abordării combinate (terapie manuală + consiliere) față de terapie unică manuală la pacienți cu migrenă/cefalee tensională asociată cu bruxism​. Sugerează beneficiul colaborării între medic, kinetoterapeut și psiholog în managementul cefaleei cronice.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Marea Britanie: Guideline CG150 – “Headaches in over 12s: diagnosis and management” (2012, last updated 2015). Disponibil online. Oferă criterii de trimitere și tratament în cefalee primară. Recomandă terapie combinată triptan + AINS sau paracetamol în migrenă acută​, și profilaxie cu propranolol sau topiramat. Insistă pe educația pacientului și evitarea investigațiilor inutile. De asemenea, NICE Quality Standard QS198 (2019) privind condițiile neurologice include red flags la copil <12 ani cu cefalee (ex. cefalee matinală, la efort, cu ataxie, etc.)​ pentru trimitere urgentă. European Headache Federation (EHF) & European Academy of Neurology (EAN) Guidelines (2019-2022): Seria de ghiduri europene privind cefaleea (publicate în J. Headache Pain și Eur. J. Neurology). Recomandă formal terapiile anti-CGRP în migrena cu răspuns inadecvat la tratamente uzuale​. Confirmă verapamilul ca profilactic standard în cluster și indometacinul în hemicrania paroxistică. Emfatizează managementul multidisciplinar și profilaxia adaptată pacientului. American Headache Society (AHS) – Guidelines and Statements: Include:

• AHS/AAN Migraine Prevention Guidelines (2012) – evidențiază medicamentele de primă linie (propranolol, topiramat, valproat, amitriptilină) și descurajează folosirea de rutină a opioidelor.
• AHS Consensus Statement (2021) on acute migraine treatment – integrează noile ditani și gepante în schema terapeutică.
• Resurse educaționale precum “First Contact: Headache in Primary Care” (program AHS) pentru sprijinul medicilor de familie​.
• Poziții privind cefaleea de rebound – recomandă limitarea utilizării medicației acute (de ex. regula 10/15 zile pe lună maxim). Aceste ghiduri americane sunt aliniate în mare parte cu cele europene, diferențele fiind date de disponibilitatea unor medicamente noi (ex. lasmiditanul în SUA).

Organizația Mondială a Sănătății (OMS): “Atlas of Headache Disorders and Resources” (2011) – raport global. Deși nu e un ghid terapeutic, aduce date epidemiologice (ex: jumătate din adulții lumii au cefalee anual) și recomandă creșterea capacității sistemelor de sănătate de a diagnostica și trata cefaleea la nivel primar​. OMS consideră cefaleea o prioritate în contextul bolilor neurologice, dat fiind că este subdiagnosticată global și că suferința cauzată este în mare parte prevenibilă prin tratamente cost-eficiente.

Aceste surse constituie baza științifică a informațiilor din ghidul de față. Medicii de familie sunt încurajați să consulte ghidurile actualizate periodic și literatura recentă pentru a-și menține practica la zi, având în vedere evoluțiile rapide în domeniul cefaleei. Continuând educația medicală continuă prin aceste resurse, se poate asigura pacienților cu cefalee o îngrijire optimă, conform standardelor internaționale.

Realizat de:

Florica Ghiță

Valentina Popescu

Dragoș Șerban