Analiză Medic24 – îngrijirea primară în România: public vs privat

Sistemul de sănătate din România se caracterizează prin coexistența unui sector public dominant – finanțat prin asigurări sociale de sănătate obligatorii – și a unui sector privat în expansiune în ultimele decenii. Îngrijirea medicală primară, având în centru medicul de familie, reprezintă fundamentul sistemului sanitar și primul contact al pacienților cu rețeaua medicală.

Această analiză oferă un tablou comprehensiv și obiectiv al situației actuale a asistenței medicale primare în România, evidențiind atuurile și deficiențele ambelor sisteme (public și privat) și impactul acestora asupra activității medicilor de familie și a pacienților.

Contextul sistemului de sănătate public și privat în România

Sistemul public de sănătate din România funcționează predominant pe baza asigurărilor sociale de sănătate administrate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS). Aproximativ 80% din cheltuielile de sănătate sunt finanțate din surse publice (contribuții la Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate și buget de stat), restul de ~20% provenind din surse private, în principal plăți directe ale pacienților. În 2021, cheltuielile totale pentru sănătate în România au reprezentat ~6,5% din PIB (1.663 EUR pe cap de locuitor), mai puțin de jumătate din media Uniunii Europene. Această sub-finanțare relativă se reflectă în infrastructură și în calitatea serviciilor publice.

În paralel, sectorul privat de sănătate a cunoscut o creștere semnificativă după 1990, în special în mediul urban. Clinici private, laboratoare și spitale private oferă servicii contra cost sau acoperite de asigurări voluntare și abonamente medicale. Totuși, ponderea asigurărilor private în finanțarea sistemului rămâne modestă – plățile din buzunar (out-of-pocket) ale pacienților constituie ~21% din totalul cheltuielilor de sănătate (față de media UE de 15%), în timp ce contribuția asigurărilor private este minoritară. Această situație indică faptul că mulți pacienți recurg la plata directă a serviciilor (inclusiv pentru medicamente și consultații în ambulator) pentru a suplini neajunsurile sectorului public.

Medicina de familie ocupă un loc central în arhitectura ambelor sectoare. În sistemul public, medicii de familie sunt în contract cu casele de asigurări (CNAS sau casele sectoriale) și oferă servicii în cadrul pachetului de bază, finanțate prin mecanisme de capitatie și plată per serviciu. Majoritatea cabinetelor de medicină de familie sunt organizate ca entități private (cabinete individuale sau grupate) dar funcționează în sistem public prin contractul cu CNAS. Pe de altă parte, un număr tot mai mare de medici de familie colaborează și cu clinici private (de exemplu rețele medicale private) fie în regim de abonament, fie oferind consultații contra cost, adresându-se pacienților dispuși să plătească pentru servicii extra sau neacoperite de sistemul public. Astfel, granița public-privat în asistența primară este uneori difuză, mulți medici combinând practica în contract cu CNAS cu oferirea de servicii în regim privat.

Cadrul legislativ permite dezvoltarea ambelor componente: sistemul public funcționează conform Legii nr. 95/2006 (republicată) privind reforma în domeniul sănătății, care definește pachetul de servicii de bază și rolul medicului de familie ca gatekeeper. Sectorul privat este reglementat prin legislația serviciilor medicale private și cea a asigurărilor voluntare (Legea 132/2017 privind asigurările voluntare de sănătate), însă abonamentele medicale (unde România a dezvoltat un model aparte, cu abonamente oferite de angajatori) nu sunt încadrate juridic ca asigurări, ci ca servicii preplătite. Acest dualism legislativ face ca o parte a populației să beneficieze concomitent de acoperire publică universală și de servicii private suplimentare, ridicând problema coordonării și eficienței utilizării resurselor.

Pentru a înțelege implicațiile acestor aspecte, în secțiunile următoare vom analiza distinct cinci dimensiuni cheie – calitatea serviciilor, costurile, accesibilitatea, eficiența și acoperirea prin asigurări – comparativ între asistența primară publică și cea privată. Analiza are la bază date statistice actuale și studii sau rapoarte publicate în perioada 2019-2024 de instituții precum Ministerul Sănătății, Institutul Național de Sănătate Publică și Institutul Național de Statistică, CNAS, Colegiul Medicilor din România, precum și organisme internaționale (OECD, Comisia Europeană, OMS).

Importanța și starea actuală a asistenței medicale primare în România

Asistența medicală primară (AMP) este recunoscută pe plan internațional ca piatra de temelie a unui sistem sanitar eficient, asigurând servicii esențiale de prevenție, diagnostic precoce, monitorizarea bolilor cronice și triajul pacienților către nivelurile superioare de îngrijire. În România, politicile naționale declară de peste două decenii intenția de a consolida rolul asistenței primare, însă alocările bugetare și reorganizarea serviciilor nu au ținut pasul cu aceste obiective. În 2021, România aloca doar ~18% din cheltuielile de sănătate către servicii medicale ambulatorii (incluzând medicina primară), cea mai scăzută pondere din UE (media UE: 29%), în timp ce aproape 44% din resurse erau direcționate către sectorul spitalicesc (cea mai ridicată pondere din UE). Această structură reflectă o orientare persistentă spre îngrijirea spitalicească, în detrimentul nivelului primar, și explică în parte suprasolicitarea spitalelor cu cazuri care ar putea fi rezolvate în ambulator.

Din perspectiva resurselor umane, medicina de familie reprezintă specialitatea cu cei mai mulți practicanți în România ca număr absolut. La nivelul anului 2023 erau înregistrați circa 12.471 de medici de familie activi, aceasta fiind cea mai numeroasă categorie de medici pe specialități clinice, urmată la distanță de medicina internă (~3.259) și pediatrie. Totuși, raportat la populație, România avea doar 3,5 medici practicanți la 1.000 locuitori în 2021 (incluzând toate specialitățile, nu doar MF) – una dintre cele mai scăzute rate din UE. Mai mult, distribuția geografică a medicilor este dezechilibrată: peste 92% dintre medici lucrează în mediul urban (conform INS 2023), lăsând zonele rurale profund descoperite. În ceea ce privește medicii de familie, aceștia reprezentau 18,5% din totalul medicilor din țară, puțin sub media UE de 20,4% – ceea ce sugerează și aici un deficit relativ.

O problemă majoră în medicina de familie o constituie îmbătrânirea forței de muncă și insuficienta atractivitate a specialității pentru tinerii absolvenți. Date recente arată un tablou alarmant: aproximativ 41,5% dintre medicii de familie din România au vârsta peste 60 de ani, în timp ce sub 0,13% (doar 18 persoane) au sub 30 de ani. Cu alte cuvinte, peste 93% dintre medicii de familie au depășit 40 de ani, iar fluxul de înlocuire generațională este extrem de redus. Această situație, evidențiată și de Colegiul Medicilor din România, ridică riscul ca în următorul deceniu numeroase comunități să rămână fără acoperire medicală primară, pe măsură ce medicii vârstnici se pensionează. Eforturile autorităților de a stimula intrarea tinerilor în această specialitate (de exemplu creșterea numărului de locuri la rezidențiat în medicina de familie sau facilități pentru deschiderea de cabinete noi) nu au produs încă efectele scontate.

Criza medicilor de familie este profundă, iar numărul localităților din România, care se confruntă cu o lipsă acută a medicilor de familie, este în creștere. Această situație restricționează accesul la îngrijirea medicală primară, ceea ce poate avea consecințe grave pentru sănătatea populației. Mai mult de jumătate dintre cei aproximativ 10.000 de medici de familie din România, aflați în contract cu casele de asigurări de sănătate, au vârsta de peste 60 de ani, ceea ce înseamnă că, peste 10 ani, ne vom confrunta cu un deficit major de medici de familie. În același timp, intrările în sistem sunt foarte reduse, sub 3%. Situația este alarmantă și necesită măsuri concrete și coerente, dar și investiții în viitorul sistemului medical.
– Colegiul Medicilor din România

Distribuția geografică inegală a asistenței primare este evidențiată de statistici privind acoperirea cu medici de familie la nivel local.

Potrivit datelor Institutului Național de Statistică, doar în ~47% dintre localitățile din România există un număr considerat suficient de medici de familie raportați la populație, restul localităților fiind deficitare, iar un număr semnificativ nu au niciun medic. În 2019, de exemplu, se raportau 1.098 de localități cu insuficiență de medici de familie și 424 de localități fără niciun medic de familie. Situația a rămas critică și în 2023: aproximativ 328 de comune nu aveau deloc medic de familie titular, lăsând zeci de mii de locuitori fără acces la asistență medicală primară în proximitate. În mediul rural, un medic de familie deservește în medie circa 2.300 de locuitori, de peste două ori mai mulți comparativ cu mediul urban. Acest dezechilibru urban-rural contribuie la inechități majore de sănătate: mortalitatea infantilă în rural (6,5‰ în 2021) este mult mai mare decât în urban (4,2‰), parțial din cauza accesului dificil la servicii medicale și a dotării slabe a cabinetelor din sate.

În acest context, rolul medicului de familie rămâne esențial, dar dificil. În sistemul public, medicul de familie are atribuții complexe: profilaxie (imunizări, controale periodice), depistare activă (screening), monitorizarea gravidelor și copiilor, managementul bolilor cronice cu risc cardiovascular sau metabolic, educație pentru sănătate, precum și filtrarea cazurilor ce necesită trimitere la specialist sau spital. Pe de altă parte, în sistemul privat (de obicei în clinici urbane), medicii de familie oferă servicii similare pentru pacienții lor, dar într-un cadru diferit de finanțare și organizare, despre care vom discuta în secțiunile următoare.

De remarcat că pandemia COVID-19 (2020-2021) a pus o presiune deosebită pe asistența primară, dar a și generat unele schimbări – de pildă, adoptarea consultațiilor la distanță (telemedicină) și implicarea medicilor de familie în monitorizarea pacienților izolați la domiciliu, în testare și vaccinare. Aceste experiențe au evidențiat atât importanța rețelei de medicină de familie (adesea prima linie în comunitate), cât și vulnerabilitățile sale (lipsa dotărilor IT inițial, comunicarea dificilă cu sistemul public în fazele incipiente ale pandemiei etc.). Adaptarea cadrului legal pentru a permite consultații la distanță și prescriere online a rețetelor a fost un pas pozitiv, însă sustenabilitatea acestor măsuri pe termen lung depinde de integrarea lor în contractele cu casele de asigurări.

În ansamblu, asistența medicală primară din România se află la o răscruce: între un sistem public care se luptă cu subfinanțarea cronică, deficit de personal în anumite zone și poveri administrative, și un sector privat orientat spre profit, care preia o parte din cererea nesatisfăcută, dar care ridică probleme de echitate a accesului. În continuare, vom examina comparativ cele cinci dimensiuni solicitate, pentru a evidenția diferențele concrete între practicarea medicinii de familie în sistemul public și în cel privat.

Calitatea serviciilor în asistența primară: public vs privat

Calitatea serviciilor medicale este un concept multidimensional, incluzând competența profesională, siguranța actului medical, dotările și infrastructura, timpul acordat pacienților, continuitatea îngrijirii, precum și satisfacția resimțită de pacienți. Analizând sectorul public și cel privat din prisma asistenței primare, se pot remarca atât diferențe, cât și zone de suprapunere.

1. Competența și standardele profesionale

Medicii de familie din România urmează același program de formare și au aceleași standarde de atestare indiferent dacă lucrează preponderent în sistem public sau privat. Atât cabinetele în contract cu CNAS, cât și clinicile private angajează medici specialiști în medicină de familie, certificați de Colegiul Medicilor. Din acest punct de vedere, nivelul de pregătire profesională este în esență echivalent. De asemenea, ghidurile clinice și protocoalele de practică se aplică unitar.

Un exemplu este Legea nr. 185/2017 privind asigurarea calității în sistemul de sănătate, care a introdus obligativitatea acreditării, deși implementarea acestei măsuri s-a făcut treptat. Acreditarea periodică (efectuată de Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate – ANMCS) urmărește standarde de calitate ce acoperă dotarea cabinetelor, circuitul pacienților, sterilizarea, gestionarea deșeurilor medicale, etc. – cerințe care se aplică similar în public și privat. În practică însă, multe cabinete de familie independente (mai ales în rural) au resurse limitate pentru a îndeplini toate standardele, în lipsa unui sprijin logistic sau financiar adecvat.

2. Dotările și infrastructura cabinetelor

Aici apar diferențe notabile între mediul public (mai ales în zonele rurale sau orașe mici) și mediul privat (clinici moderne, în special în orașele mari). În sistemul public, dotarea unui cabinet de medicină de familie depinde în mare măsură de investițiile făcute de medic (cabinetele fiind adesea proprietate privată a medicilor, dar veniturile provenind din decontări publice limitate). Istoric, subfinanțarea cronică a asistenței primare a condus la un nivel scăzut de echipare: multe cabinete dispun doar de instrumentar de bază (tensiometru, stetoscop, EKG simplu, trusă mici intervenții), eventual ecograf portabil acolo unde medicul a investit personal. Programul național de dotare prin PNRR și alte inițiative recente încearcă să remedieze aceste neajunsuri – de exemplu, prin fonduri europene se prevede dotarea a aprox. 2600 de cabinete de medicină de familie cu echipamente moderne. Organizații nonguvernamentale au contribuit și ele (Salvați Copiii, Fundația OMV Petrom, etc., au donat aparatură unor cabinete rurale) subliniind că slaba dotare cu aparatură medicală în mediul rural afectează calitatea îngrijirii și conduce la diagnostic întârziat.

În contrast, clinicile private mari (de exemplu rețelele Regina Maria, MedLife, Sanador, Policlinici private locale etc.) investesc consistent în infrastructură și tehnologie pentru a atrage pacienți plătitori. Un cabinet de medicină de familie dintr-o asemenea clinică este adesea integrat într-un centru medical dotat cu laborator performant, posibilități de analize imediat, ecografie și alte investigații la fața locului sau la nevoie trimitere rapidă către specialiști în cadrul aceleiași rețele. Spațiile sunt modern amenajate, oferind pacienților un confort sporit (săli de așteptare curate, sistem de programări informatizat, timp minim de așteptare). Acești factori influențează percepția de calitate: pacienții asociază frecvent mediul privat cu servicii superioare calitativ datorită acestor facilități tangibile, deși actul medical în sine este realizat de medici cu aceeași pregătire.

3. Timpul alocat și relația medic-pacient

Unul din aspectele calității este accesul la medicul de familie și timpul de consultație. În sistemul public, medicii de familie au liste medii între 1.500 și 2.500 de pacienți, conform normelor contractuale, și sunt remunerați parțial per capita, ceea ce poate încuraja un număr mare de înscriși. Adesea, acest lucru se traduce în consultații relativ scurte (5-10 minute) și programări la intervale scurte, pentru a face față volumului. Birocrația – completarea documentelor pentru CNAS, rapoarte, bilete de trimitere, rețete compensate – consumă și ea o parte din timpul cabinetului.

Prin contrast, în mediul privat (unde plata se face per consultație sau prin abonament) medicii pot avea norme mai mici de pacienți pe zi și, deseori, consultații programate la intervale mai largi (20-30 minute per pacient în unele clinici). Astfel, medicul are posibilitatea să acorde mai mult timp anamnezei detaliate, consilierii și discuției cu pacientul – elemente ce sporesc calitatea percepută. Această diferență este însă mai degrabă o consecință a modelului de finanțare decât a unei diferențe intrinseci de profesionalism. Mulți medici de familie din public depășesc cu mult „norma” de consultații atunci când situația o cere, practicând de facto consultații pro bono odată epuizat plafonul de decontare.

Colegiul Medicilor semnalează că actualul sistem rigid de decontare în public (ex. limitarea numărului de consultații decontate pe lună și eliminarea mecanismului de ajustare la 11 luni) face ca medicii să acorde servicii neplătite, pentru a nu refuza pacienții. Acest fenomen poate scădea satisfacția medicilor și, indirect, calitatea serviciilor (prin suprasolicitare).

4. Continuitatea îngrijirii și coordonarea

Calitatea în asistența primară se măsoară și prin capacitatea medicului de familie de a asigura continuitatea îngrijirilor și o coordonare eficientă cu ceilalți specialiști. În sistemul public, medicul de familie este custodele dosarului electronic al pacientului (DEAS) și al istoricului său medical, fiind responsabil de monitorizarea pe termen lung. Ideal, pacienții rămân înscriși pe lista aceluiași medic ani în șir, facilitând o bună cunoaștere reciprocă.

Acest model longitudinal permite o calitate superioară a îngrijirilor, în sensul prevenirii complicațiilor și intervenției timpurii. Sistemul privat, în schimb, este mai fragmentat – un pacient posesor de abonament la o rețea privată poate consulta oricare medic de familie disponibil la momentul respectiv (uneori medici diferiți la vizite succesive), ceea ce poate dilua caracterul personalizat al relației medic-pacient. Totuși, marile clinici private încearcă să contracareze acest aspect prin sisteme informatice de evidență în care fișa pacientului e accesibilă oricărui medic din rețea, asigurând o continuitate informațională. Un avantaj în privat este accesul facil la specialiștii din policlinică: coordonarea investigațiilor și a trimiterilor se poate face intern, adesea mai prompt decât în sistemul public unde pacientul are uneori liste de așteptare la investigații paraclinice compensate.

5. Siguranța pacientului și aspecte etice

O diferență notabilă între public și privat ține de plățile informale și satisfacția pacientului legată de corectitudinea actului medical. Sistemul public din România s-a confruntat tradițional cu problema „atențiilor” sau plăților informale către medici și asistente. Deși aceste practici s-au redus în ultimii ani (și sunt ilegale), un sondaj al UE din 2022 arăta că 18% dintre români au declarat că au dat plăți suplimentare sau „cadouri” personalului medical la vizite în sistemul public, cea mai ridicată rată din UE (media UE fiind 4%). Acest fapt indică o eroziune a calității percepute în public – pacienții simt nevoia să ofere stimulente pentru a primi atenție sau servicii mai bune.

În sistemul privat, asemenea plăți informale practic nu există, deoarece relația financiară este formalizată (prin factură, abonament sau asigurare). Eliminarea acestei poveri etice îmbunătățește experiența pacientului în privat. În plus, satisfacția pacienților este influențată de promptitudinea și atitudinea personalului: sondaje nepublice sugerează scoruri mai mari de satisfacție pentru consultațiile în privat, unde personalul are training de customer care, comparativ cu policlinicile de stat aglomerate.

Pe de altă parte, trebuie menționat că calitatea actului medical propriu-zis (acuratețea diagnosticelor, adecvarea tratamentelor) nu a fost documentat a fi diferită între public și privat într-un mod sistematic. Ambii furnizori pot oferi îngrijiri excelente sau, dimpotrivă, sub-optime, depinzând de competența medicului și de situația particulară. Există însă percepția că în privat se recurge mai ușor la investigații suplimentare (uneori chiar excesive) datorită disponibilității lor imediate și interesului comercial, în timp ce în public, constrângerile bugetare pot limita accesul la investigații, cu riscul subdiagnosticării. Un echilibru în acest sens este dificil de cuantificat, dar idealul de calitate ar presupune investigarea conform nevoii clinice, nu sub și nici supra-utilizarea resurselor.

În concluzie, calitatea serviciilor de asistență primară în sectorul public este ținută în loc mai ales de probleme sistemice: subfinanțare, infrastructură insuficientă (mai ales rural), poveri administrative și deficit de personal tânăr. Sectorul privat compensează unele dintre aceste aspecte prin investiții în dotări și orientare spre satisfacția pacientului, însă beneficiază de un segment relativ restrâns al populației (cei care își permit abonamente sau asigurări). Pentru medicii de familie, provocarea este de a menține calitatea actului medical la standarde înalte în ambele medii, în pofida acestor constrângeri. Inițiativele actuale – de exemplu, investițiile în cabinete (PNRR: modernizarea a 3000 cabinete medicină primară), acreditarea calității, informatizarea (dosarul electronic și prescripția electronică) – dacă vor fi duse la bun sfârșit, pot diminua diferențele de calitate dintre public și privat, asigurând pentru toți pacienții un nivel optim de îngrijire.

Costuri și finanțare: asistența primară publică vs privată

Analiza costurilor și a mecanismelor de finanțare evidențiază divergențe fundamentale între sistemul public și cel privat, care influențează atât sustenabilitatea financiară, cât și povara suportată de pacienți.

1. Finanțarea publică a asistenței primare

Medicina de familie în sistemul public este finanțată aproape integral din Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS). Fiecare cabinet de medicină de familie are contract cu casa de asigurări, primind o sumă lunară compusă din plata per capita (în funcție de numărul de pacienți înscriși) și plata per serviciu (pentru anumite consultații, proceduri, vaccinări, etc., în limita unor plafoane). Ponderea plății per capita este în jur de 50-70% din venitul cabinetului, ceea ce înseamnă că veniturile medicului sunt relativ predictibile, dar nu neapărat corelate cu volumul real de muncă.

Bugetul alocat medicinei primare din FNUASS a fost considerat insuficient de către organizațiile profesionale. În 2023, conform alocărilor bugetare, asistența medicală primară a primit aproximativ 4,8 miliarde lei, reprezentând circa 8-9% din fondurile CNAS (în timp ce asistența spitalicească depășea 50%). Această subfinanțare istorică a condus la efecte adverse: „rostogolirea” serviciilor ce ar trebui rezolvate la nivel primar către nivelurile superioare (camere de gardă și spitale), ceea ce pe termen lung este ineficient și costisitor.

Pentru pacientul asigurat, costul direct al consultului la medicul de familie public este zero (consultațiile sunt gratuite la punctul de utilizare, fiind acoperite de asigurare). De asemenea, o serie de servicii profilactice (ex: consultul preventiv anual la adulți, monitorizarea gravidei, imunizările copilului) sunt incluse în pachetul de bază. Acolo unde sistemul public poate implica costuri pentru pacient este la achiziția medicamentelor sau investigațiilor prescrise: deși multe sunt compensate parțial sau total, există adesea coplată la medicamente (în special pentru rețetele compensate cu procent, de exemplu 50% sau 90%) și costuri pentru analize dacă plafonul decontat la laboratorul public este depășit. În plus, pentru pacienții neasigurați (aprox. 10-12% din populație), consultația la medicul de familie nu este gratuită decât într-un set minim de situații (urgențe medico-chirurgicale, supraveghere sarcină și lehuzie, boli contagioase, etc. – pachetul minimal). În rest, persoanele neasigurate fie plătesc consultația la medic (tarif stabilit de cabinet), fie nu accesează deloc serviciul, ceea ce reprezintă un obstacol financiar pentru categoriile vulnerabile. Astfel, accesul universal teoretic asigurat de sistemul public are limitări practice pentru cei neîncadrați (șomeri neînregistrați, muncitori informali, persoane din diaspora rămase fără asigurare activă etc.).

Un alt cost indirect în sistemul public este timpul de așteptare sau efortul logistic: pacienții pot pierde ore la cozi pentru a-și obține documente (trimitere, rețetă) sau pot aștepta zile până la programarea la cabinet (mai ales în urban la medici cu liste încărcate). Acest „cost de oportunitate” nu este neglijabil și este adesea motivul pentru care unii pacienți preferă să plătească în privat pentru promptitudine.

2. Finanțarea serviciilor de asistență primară în sistemul privat

Există două modele principale: plata directă (fee-for-service) și abonamentele/ asigurările private. În cazul plății directe, pacientul achită un tarif pentru consultația la medicul de familie într-o clinică privată. Tarifele variază geografic și în funcție de renumele clinicii, dar tipic pot fi între 100 și 200 lei pentru o consultație obișnuită la un medic de familie, uneori incluzând și eliberarea de rețete și eventuale recomandări. Această sumă este semnificativă pentru veniturile medii din România, ceea ce face ca astfel de consultații să fie accesibile preponderent clasei cu venituri peste medie.

Cealaltă modalitate de finanțare – abonamentele medicale – a devenit foarte răspândită în mediul corporatist: peste un milion de angajați (estimare neoficială) beneficiază de abonamente plătite de angajator la rețele private, care acoperă un pachet de servicii, inclusiv consultații nelimitate la medicul generalist/ de familie. Practic, abonamentul funcționează ca o pre-plată: compania (sau uneori individul) plătește lunar o sumă clinicii private, iar angajatul poate accesa servicii când are nevoie, fără plăți suplimentare (sau cu coplată minimă).

Acest sistem asigură pentru pacient predictibilitatea costurilor și acces facil, însă are două limite:

(a) abonamentele nu sunt reglementate ca asigurări, deci nu există aceleași obligații de acoperire largă – pachetele pot exclude anumite servicii costisitoare;

(b) acoperirea populației este limitată la segmentul angajat în companii ce oferă acest beneficiu.

Datele UNSAR și ASF arată că, la finalul lui 2023, aproximativ 231.000 de români aveau asigurare privată de sănătate (polițe voluntare de tip indemnizație sau decont servicii), iar valoarea primelor brute subscrise a fost ~813 milioane lei, în creștere față de anul anterior. Împreună cu abonamentele medicale, asigurările private reprezintă a doua cea mai populară opțiune de beneficii extra-salariale după tichetele de masă. Cu toate acestea, comparativ cu populația totală, penetrarea asigurărilor private este mică (aprox. 1-2%), deci impactul asupra finanțării generale a sistemului e încă redus.

Pentru un medic de familie care activează în privat, veniturile provin din aceste plăți ale pacienților (directe sau prin decontare de la asiguratorul privat). Remunerația per consultație poate fi superioară față de tariful decontat de CNAS, însă și volumul de pacienți plătitori este mai mic. Adesea, medicii de familie combină sursele de venit – de exemplu, lucrează și în cabinet propriu (CNAS) și în regim de colaborare cu o clinică privată sau oferă consultații la domiciliu contra cost. În absența unui contract cu CNAS, un medic de familie practic devine un prestator integral privat, situație relativ rară din cauza numărului mic de pacienți dispuși să plătească integral.

Majoritatea preferă să aibă contract cu sistemul public, pentru a avea baza de pacienți asigurați, iar eventualele venituri private vin ca supliment.

3. Costurile pentru pacienți și povara financiară

Din perspectiva pacientului, sistemul public este de departe mai ieftin la momentul accesării – consultațiile sunt gratuite, iar costul cu medicamentele este atenuat prin compensare. Totuși, așa cum menționam, există costuri ascunse: timpul, deplasarea (mai ales în rural, unde unii pacienți călătoresc zeci de kilometri până la cel mai apropiat cabinet) și, în cazuri nefericite, costul de a sta pe liste de așteptare sau de a primi un serviciu suboptimal (ceea ce poate duce ulterior la cheltuieli mai mari pentru complicații). De aceea, unii pacienți preferă să „investească” bani în privat pentru a economisi timp sau pentru a obține o a doua opinie rapid. În ancheta EU-SILC 2022, 4,9% dintre români au raportat nevoi medicale nesatisfăcute (netratate) din cauza costurilor, distanței sau timpilor de așteptare – de peste două ori media UE de 2,2%.

Dintre aceștia, trei sferturi au indicat costul drept principalul obstacol. Fenomenul afectează mai ales populația cu venituri mici: ~9,1% dintre cei mai săraci au amânat sau renunțat la îngrijiri din motive financiare, față de doar 1,8% dintre cei cu venituri înalte. Aceste date sugerează că, deși sistemul public oferă teoretic îngrijiri gratuite, în practică costurile adiționale (transport, zile de muncă pierdute, medicamente neacoperite) pot depăși posibilitățile unor familii, lăsându-le descoperite. În sistemul privat, bariera de intrare este financiară – cine are resurse, primește serviciul prompt; cine nu își permite, nu accesează deloc. De aceea, sectorul privat, în lipsa unui mecanism de solidaritate, tinde să sporească inechitățile.

Merită subliniat că România, având cheltuieli publice de sănătate relativ scăzute, împinge o parte din cheltuială către populație: plățile directe ale gospodăriilor reprezentau ~21% din totalul cheltuielilor de sănătate în 2021. Aceste plăți directe includ cumpărarea de medicamente (domeniu unde compensarea e limitată sau unde multe medicamente nu sunt pe lista gratuitelor) și plata serviciilor stomatologice (asistența stomatologică este aproape integral privată – pachetul public e minimal). În privința asistenței primare însă, pachetul public acoperă majoritatea serviciilor uzuale, ceea ce înseamnă că pentru 90% din consultațiile de medicină de familie din țară nu se percepe plată directă de la pacient. CNAS raporta, spre exemplu, că în 2023 s-au acordat circa 112 milioane de consultații și servicii medicale în asistența medicală primară la nivel național – acestea reprezentând interacțiuni finanțate public. Astfel, volumul serviciilor oferite contra-cost direct în privat este incomparabil mai mic (estimativ, câteva milioane de consultații anual la nivelul întregii țări).

4. Eficiența cost-eficacitate și sustenabilitatea finanțării

Un sistem de sănătate eficient din punct de vedere al costurilor ar trebui să investească preponderent în prevenție și îngrijiri primare, care sunt mai ieftine și pot preveni costuri mari ulterioare. România încă se luptă cu inversarea piramidei de finanțare. Datele OECD confirmă că finanțarea spitalelor consumă aproape jumătate din buget, în timp ce ambulatoriul (incluzând MF) este subfinanțat.

În sectorul privat, investițiile merg acolo unde există profit – de aceea au apărut numeroase clinici de dializă, imagistică sau chirurgie electivă, dar mult mai puține investiții private în asistența primară pură (care are marje de profit mai mici). Ca atare, nu putem conta ca sectorul privat să preia povara dezvoltării rețelei de medicina familiei acolo unde e mai mare nevoie (mediul rural defavorizat), întrucât nu este atractiv comercial. Aici devine clar rolul statului: de a orienta resurse către zonele neprofitabile social, dar esențiale ca serviciu public.

În ultimii ani, politicile au inclus stimulente financiare pentru medicii de familie care se stabilesc în mediul rural (de exemplu, facilități la achiziția de praxis, sporuri de zonă), însă problema rămâne în primul rând una de buget agregat. Colegiul Medicilor din România a subliniat necesitatea creșterii finanțării ambulatoriului și indexării anuale a sumelor per capita și per serviciu cel puțin cu inflația, lucru care nu a fost realizat în 2023.

Pentru pacient, sustenabilitatea financiară se traduce prin stabilitatea contribuțiilor (în sistemul public, contribuția de 10% din venit – CASS – este în vigoare, fără plafoane, ceea ce pune o povară relativ mai mare pe veniturile mici) și prin siguranța că la nevoie nu vor fi cheltuieli catastrofice. Asigurările private pot oferi un plus de siguranță celor care își permit, acoperind și tratamente costisitoare sau intervenții în străinătate, dar ele nu înlocuiesc sistemul public, ci îl completează. În esență, pentru îngrijirea primară de zi cu zi, majoritatea covârșitoare a populației depinde de finanțarea publică și de costul zero la utilizare. Faptul că 12% din populație rămâne neasigurată indică necesitatea unor politici de extindere a acoperirii (ex. includerea automată a anumitor categorii vulnerabile, sau facilitarea înscrierii persoanelor fără venituri stabile).

5. Efortul financiar al statului vs al privatului

În timp ce statul investește relativ puțin în asistența primară (dar dorește să crească această investiție, conform Strategiei Naționale de Sănătate 2023-2030, Obiectiv specific 11.2 privind dezvoltarea infrastructurii de AMP), sectorul privat a investit considerabil în zonele profitabile. În cifre absolute, cheltuielile private (out-of-pocket + asigurări voluntare) în sănătate în România au fost ~22% din totalul cheltuielilor de sănătate în 2021 – cea mai mare parte mergând către medicamente (~25% din total cheltuieli) și abia o parte mică către servicii ambulatorii private.

Cu alte cuvinte, statul rămâne finanțatorul principal al medicinei de familie, iar contribuțiile personale ale populației la acest segment sunt relativ mici (față de, de exemplu, contribuțiile la medicamente). Acest lucru e pozitiv din perspectiva echității (medicina de familie este accesibilă gratuit pentru majoritate), dar negativ din perspectiva investițiilor (pentru că dacă statul nu crește bugetul, nu există altă sursă semnificativă de finanțare externă). Creșterea investițiilor de capital privat în infrastructura de sănătate este menționată ca obiectiv în strategii, dar în mod realist, aceste parteneriate public-privat se vor orienta tot către spitale și ambulatorii de specialitate, mai degrabă decât către rețeaua de cabinete de familie dispersate.

În concluzie, costurile asociate asistenței primare sunt distribuite foarte diferit între public și privat. Sistemul public oferă servicii cu cost direct aproape nul pentru pacient, finanțate prin solidaritate, dar suferă de constrângeri bugetare care limitează oferta (program scurt, puține investigații disponibile, personal insuficient în unele locuri). Sistemul privat oferă servicii „la cheie” contra cost, ceea ce asigură o disponibilitate mai bună pentru cei ce plătesc, însă exclude implicit o parte din populație.

Pentru medicii de familie, modelul public oferă stabilitate și un venit decent dar plafonat, pe când mediul privat poate aduce venituri suplimentare, însă cu expunere la riscul de piață (numărul de pacienți plătitori). Politicile publice de viitor ar trebui să caute optimizarea mixului de finanțare – de pildă, stimularea asigurărilor complementare care să preia din sarcina financiară (așa cum se practică în unele state UE), creșterea treptată a alocării din PIB către sănătate per ansamblu, și direcționarea unei proporții mai mari către medicina primară. Un pachet de bază bine finanțat și accesibil reduce pe termen lung costurile pentru întreg sistemul prin prevenirea îmbolnăvirilor grave și a spitalizărilor evitabile.

Accesibilitatea serviciilor: public vs privat în îngrijirea primară

Accesibilitatea se referă la ușurința cu care populația poate obține serviciile de care are nevoie – incluzând disponibilitatea geografică a furnizorilor, timpul de așteptare, orarul de funcționare și absența barierelor financiare sau culturale. În ceea ce privește asistența medicală primară în România, accesibilitatea diferă semnificativ între sistemul public (care ar trebui să ofere acoperire universală) și sistemul privat (care tinde să fie selectiv, concentrat în zone urbane prospere).

1. Distribuția geografică și acoperirea teritorială

După cum am subliniat anterior, un mare avantaj al sistemului public este rețeaua extinsă de cabinete de medicină de familie care, măcar teoretic, acoperă întreaga țară. Există aproape în fiecare comună cel puțin un cabinet (deși, cum am văzut, 300-400 de comune sunt totuși fără medic). Prin comparație, sectorul privat aproape că nu are prezență în mediul rural în domeniul asistenței primare. Clinicile private sunt concentrate în municipii și orașele mai mari; foarte puține sate au puncte de lucru private (poate doar cabinete ale unor ONG-uri sau medici care lucrează fără contract CNAS, ceea ce e rar).

Aceasta înseamnă că, pentru un locuitor din mediul rural, singura șansă de a primi îngrijiri primare este medicul de familie din sistemul public. Ministerul Sănătății a recunoscut problema și, în 2022, a modificat legislația pentru a permite medicilor de familie existenți să deschidă puncte de lucru secundare în localitățile deficitare, încercând astfel să acopere zonele albe. Rămâne de văzut cât de eficientă va fi această măsură; deocamdată deficitul de personal limitează implementarea (un medic care abia face față la cabinetul principal poate avea dificultăți să deservească și un al doilea cabinet).

În mediul urban, situația este diferită: accesul la un medic de familie public este relativ bun, fiind numeroși medici ce profesează, însă distribuția intra-urbană poate fi inegală (cartiere periferice sau nou-construite cu puțini medici). Sectorul privat, în orașe mari, a deschis numeroase clinici în zone centrale sau cartiere cu populație asigurată financiar. Astfel, un locuitor al Bucureștiului sau Clujului, de exemplu, are de ales între rețeaua de policlinici de stat (unde se merge pe bază de trimitere la specialist, iar la medicul de familie de obicei cu programare) și rețeaua privată (unde, dacă își permite, poate merge direct).

Accesibilitatea orară diferă: cabinetele publice de familie au, de regulă, program standard (de exemplu 8:00-14:00 sau 10:00-16:00, în funcție de contract) de luni până vineri. În afara acestor ore, pacienții din sistemul public trebuie să apeleze la centrele de permanență (acolo unde există) sau la serviciile de urgență (112, ambulanță, UPU) pentru nevoi acute. În schimb, multe clinici private oferă program prelungit, unele până seara târziu sau în weekend, pentru consultații de medicină generală. De asemenea, există linii telefonice de suport non-stop incluse în abonamente, oferind sfaturi medicale de urgență. Aceste facilități sporesc accesul la momentul oportun pentru cei care au abonamente.

2. Timpii de așteptare și disponibilitatea imediată

În sectorul public, accesul la medicul de familie este în general rapid pentru urgențe minore (majoritatea medicilor de familie au zilnic câteva sloturi pentru urgențe sau consultații neprogramate) și programat pentru consultații de rutină (timp de așteptare de la o zi până la câteva zile). Totuși, în zonele cu deficit, pacienții pot rămâne neînscriși din lipsa medicului (situația celor 424 localități fără medic menționată anterior) sau înscriși la medici din localități vecine, ceea ce implică deplasare.

Aproximativ 12% din populație nu este înscrisă/beneficiară a sistemului public (neasigurați), ceea ce de facto le îngreunează accesul (deși, legal, neasigurații pot fi consultați contracost de orice medic, mulți nu fac acest demers). Pentru populația asigurată, înscrisă la un medic de familie, accesibilitatea depinde mult de numărul de pacienți pe listă: acolo unde un medic are 2000-2500 pacienți, e posibil ca programările non-urgente să se dea și la o săptămână distanță. Acest lucru i-a determinat pe unii pacienți cu resurse să utilizeze serviciile private pentru a nu aștepta.

În mediul privat, accesul este adesea mai prompt. Rețelele de clinici promovează faptul că îți poți face ușor o programare online, uneori în aceeași zi sau în ziua următoare, la un medic generalist. Mai mult, dacă un abonat se prezintă fără programare, clinicile private vor încerca de obicei să îl preia în scurt timp, deoarece satisfacția clientului este prioritară. În public, medicii de familie sunt legați de un orar fix și un număr de consultații limitat de contract (de exemplu 20 consultații/zi normate); dacă pacienții neprogramați depășesc acel număr, fie vor fi reprogramați, fie consultați în detrimentul timpului alocat altora, ceea ce creează aglomerație.

Un alt aspect al accesului este proximitatea fizică. În rural, cum am arătat, distanța până la cel mai apropiat medic poate fi mare. Transportul public deficitar în mediul rural agravează situația. Centrele comunitare integrate, prevăzute a se construi (~200 prin PNRR) ar putea ameliora accesul aducând sub același acoperiș servicii medicale și sociale în zone izolate. Dar deocamdată, pentru mulți din mediul rural, accesibilitatea este mai degrabă un ideal – 4,9% din români invocă distanța ca motiv de neaccesare a îngrijirilor la timp (date EU-SILC), cei mai mulți fiind din zone rurale sărace.

3. Accesul la investigații și servicii conexe

Un component al accesului în asistența primară este capacitatea medicului de familie de a oferi sau solicita prompt investigațiile necesare. În sistemul public, accesul la analize de laborator sau investigații imagistice depinde de contractele separate ale laboratoarelor și centrelor de imagistică cu casele de asigurări. Deseori bugetele acestor furnizori se epuizează la mijlocul lunii, iar pacienții cu trimitere gratuită sunt programați peste 2-3 săptămâni sau chiar luna următoare, afectând accesul la diagnostic rapid.

În sectorul privat, dacă pacientul plătește, investigațiile pot fi făcute chiar în aceeași zi. Aici este o discrepanță majoră: de exemplu, un pacient suspect de o afecțiune metabolică, dacă merge strict pe fluxul public, poate aștepta să-i vină rândul la analize gratuite, pe când același pacient, dacă decide să plătească la un laborator privat, are rezultatele a doua zi. Această situație creează un acces în două viteze la confirmarea diagnosticului. Bineînțeles, problema ține de subfinanțarea serviciilor paraclinice publice, nu de medicul de familie în sine, dar ea afectează percepția pacientului asupra eficienței sistemului public.

Pe de altă parte, sistemul public oferă unele servicii de accesibilitate pe care privatul nu le are: de exemplu, vizitele la domiciliu pentru pacienții nedeplasabili, monitorizarea gravidelor și nou-născuților la domiciliu, intervențiile comunitare realizate de asistenți comunitari (în zone defavorizate). Medicii de familie publici, prin contract, efectuează un număr de vizite la domiciliu remunerate de CNAS în cazuri justificate (de obicei pentru pacienți imobilizați). În privat, vizitele la domiciliu sunt rare și scumpe, și în general nu incluse în abonamente de bază. Totodată, rețeaua publică de dispensare TBC, centre de planificare familială etc., deși subdimensionată, oferă acces gratuit la servicii pe care privatul nu le oferă (căci nu sunt profitabile).

4. Accesibilitatea pentru grupuri vulnerabile

Un indicator al echității accesului este măsura în care grupurile vulnerabile (bătrâni singuri, persoane cu dizabilități, populație foarte săracă, minorități din comunități marginale) beneficiază de îngrijiri primare. În sistemul public, teoretic toți au dreptul la un medic de familie (chiar și neasigurații au dreptul la pachet minimal și se pot înscrie dacă vor plăti retroactiv contribuțiile pe 6 luni).

Practic însă, exact cei mai vulnerabili tind să rămână în afara sistemului: de exemplu, persoane fără acte de identitate sau fără domiciliu stabil – acestea nu apar pe listele niciunui medic de familie. Studiile arată că printre neasigurații din România se numără disproporționat persoane de etnie romă din comunități marginalizate, persoane care lucrează informal sau care au emigrat temporar.

Pentru aceste grupuri, accesibilitatea reală la servicii primare este foarte scăzută. Sistemul privat, fiind ghidat de capacitatea de plată, deserveste foarte puțin aceste categorii. Așadar, aici este nevoie de intervenții publice: caravane medicale, centre comunitare, echipe mobile care să aducă serviciile de bază chiar și celor neînregistrați formal.

Organizații ca Salvați Copiii, de pildă, au organizat caravane în mediul rural, tocmai pentru a suplini lipsa accesului la medic – exemplu: trei caravane medicale dotate cu aparatură au parcurs zone izolate, aducând consultații pentru copii și gravide care altfel nu ajungeau la medic. De asemenea, proiectele de dotare a cabinetelor rurale menționate mai devreme includ și componenta de educație a mamelor și copiilor, întrucât un alt aspect al accesului e gradul de informare și încredere a populației în sistem.

5. Comportamentul pacienților în căutarea accesului

Un fenomen îngrijorător care reflectă probleme de acces la nivel primar este tendința pacienților de a ocoli medicul de familie și a se adresa direct spitalelor sau camerelor de gardă. România are una dintre cele mai ridicate rate de prezentare la serviciile de urgență pentru probleme care ar putea fi rezolvate în ambulator. Conform raportului din 2023 al Comisiei Europene, pacienții români sunt „obișnuiți să se adreseze direct unui specialist sau chiar să meargă direct la spital pentru probleme de sănătate relativ minore, ignorând rolul de filtru al medicului de familie”.

Această practică aglomerează spitalele și indică percepția unora că accesul prin spital este mai facil sau de calitate mai bună. Motivele pot fi: programul limitat al MF (în toiul nopții, singura opțiune e camera de gardă), lipsa de încredere că problema lor va fi rezolvată complet la MF (ex: dacă știu că oricum vor fi trimiși la specialist pentru investigații), sau pur și simplu necunoașterea importanței rolului medicului de familie.

Sistemul privat contribuie și el la această bypass-are, întrucât oferă adesea posibilitatea de a merge direct la specialist contracost, fără trimitere. Un abonat la o clinică privată poate, de exemplu, să-și facă direct programare la cardiolog în rețea, fără să consulte mai întâi medicul de familie – ceea ce, pe termen lung, slăbește conceptul de îngrijire primară integrată.

În sistemul public, formal, nu poți accesa specialistul în ambulator decât cu bilet de la MF (altfel plătești consultația integral), deci gatekeepingul este impus. Dar în privat, gatekeepingul devine opțional, la latitudinea pacientului.

Accesibilitatea ridicată în privat pentru cei cu resurse (prin evitarea listelor de așteptare și acces direct la specialist) creează o dublă traiectorie: cei înstăriți se pot dispensa parțial de rolul MF, folosind serviciile sale doar pentru acte administrative, în timp ce pentru cei fără resurse, medicul de familie rămâne singura poartă. Acest lucru nu este ideal pentru continuitatea îngrijirilor și nici pentru cost-eficiență.

În concluzie, din perspectiva accesului, sistemul public este mai echitabil ca acoperire geografică și financiară, dar suferă din cauza insuficienței de personal și resurse în multe comunități, ceea ce face accesul teoretic uneori iluzoriu (dacă nu există medic sau dacă programul e restrâns). Sistemul privat oferă acces facil și convenabil pentru un segment limitat (pacienți cu mijloace financiare, în orașe), dar nu poate substitui rețeaua publică la scară largă.

O direcție importantă de politici este extinderea accesului universal real: de exemplu, Strategie Națională de Sănătate 2023-2030 prevede investiții masive în infrastructura rurală și creșterea accesului constant la servicii primare diversificate aproape de domiciliu. De asemenea, PNRR finanțează acele centre comunitare integrate care să deservească local populația vulnerabilă. Dacă aceste planuri se realizează, diferențele urban-rural se pot atenua. Totodată, digitalizarea (telemedicina) poate fi o soluție de creștere a accesului: consultațiile la distanță permit medicilor de familie să acopere și pacienți aflați departe sau nedeplasabili, acoperind un gol. România a început timid teleconsultațiile în pandemie, dar dezvoltarea lor sistematică ar putea fi benefică în anii următori pentru a aduce „medicul la pacient” acolo unde pacientul nu poate ajunge la cabinet.

Eficiența și performanța sistemului de îngrijiri primare

Eficiența sistemului de sănătate se referă la modul în care resursele sunt utilizate pentru a obține rezultatele dorite în materie de sănătate. Un sistem primar eficient rezolvă majoritatea problemelor de sănătate la acest nivel, previne complicațiile și utilizează rațional trimiterea către nivelurile superioare. În România, analizând indicatori de performanță, reiese că ineficiențele actuale sunt strâns legate de slăbiciunea asistenței primare publice, iar sectorul privat, deși oferă alternative individuale mai rapide, nu contribuie neapărat la eficiența globală (dat fiind că se adresează unui segment limitat și nu are rol de prevenție la nivel populațional).

1. Rezolvarea la nivel primar vs trimiterea la specialist/spital

Un indicator cheie de eficiență este proporția problemelor rezolvate de medicul de familie fără a necesita referirea pacientului mai departe. În sisteme bine dezvoltate (ex. țări nordice), medicii de familie pot gestiona până la 80-85% din totalul consultațiilor fără trimitere la specialist. În România, deși nu avem un procent național clar, tendința pacienților de a solicita direct îngrijiri spitalicești sugerează un filtru de gatekeeping ineficient. Rata ridicată a spitalizărilor evitabile (pentru afecțiuni cronice precum diabetul, astmul sau hipertensiunea necomplicată) este un semn direct al acestui lucru.

De exemplu, România înregistra în 2021 aproximativ 169,6 internări evitabile la 100.000 locuitori pentru diabet – mult peste media UE de 106. În 2019, înainte de pandemie, aveam cea mai mare rată din UE a spitalizărilor evitabile prin diabet (351,6/100k, de peste două ori media). Și pentru astm/BPOC, deși indicatorii au scăzut (posibil artificial, din cauza pandemiei), se menționase că înainte de 2020 erau peste medie. Cauzele acestor internări evitabile țin de filtrul primar insuficient și de accesul limitat la îngrijiri primare adecvate în comunități: pacienți care fie nu ajung regulat la medicul de familie pentru monitorizare, fie nu sunt aderenți la tratament, ajung în stadii agravate la spital.

Comisia Europeană explică clar: ratele ridicate ale spitalizărilor evitabile în România se explică parțial prin filtrarea redusă de către serviciile de asistență primară și prin deficitul de medici de familie care limitează accesul. Cu alte cuvinte, investiția insuficientă în primar se traduce în ineficiențe majore – costuri spitalicești mult mai mari și morbiditate mai ridicată.

În ceea ce privește sectorul privat, acesta nu are un rol direct în reducerea spitalizărilor evitabile la nivel național, deoarece cele mai vulnerabile categorii (care fac de obicei internări evitabile) nu sunt cele care folosesc serviciile private. Totuși, pentru individ, accesul la privat ar putea preveni o spitalizare dacă, de exemplu, un pacient hipertensiv care nu reușea să-și vadă medicul de familie la timp ajunge totuși să fie consultat la timp într-o clinică privată și își ajustează tratamentul. Astfel de situații există, dar ele nu apar în statistici la nivel macro.

2. Utilizarea resurselor și cost-eficiența

Eficiența se leagă și de modul de utilizare a resurselor financiare. Cum am discutat, proporția cheltuielilor pe spital în România (44%) este cea mai mare din UE, iar cea pe ambulator (18%) cea mai mică. Această alocare suboptimală are efecte: s-a observat fenomenul de „supra-codificare” și internări nejustificate în spitale, ca spitalele să poată încasa finanțare pe caz rezolvat pentru pacienți care ar putea fi tratați ambulator. Practic, spitalele, având fonduri mai multe, au fost tentate să absoarbă chiar și cazurile mai ușoare (care devin internări scurte, eventual pentru investigații). Asta înseamnă ineficiență la nivel de sistem – cheltuim mai mult pentru a face în spital lucruri care puteau fi făcute mai ieftin în ambulatoriu.

Pe de altă parte, la nivelul cabinetului de medicină de familie public, eficiența este ridicată în sensul costului: cu sub 10% din bugetul CNAS se oferă servicii către peste 50% din populație în fiecare an (majoritatea oamenilor intră în contact cu MF cel puțin o dată pe an pentru rețetă, control etc.). Problema e că această eficiență financiară se face uneori cu prețul supra-solicitării personalului și al sacrificării calității – ceea ce duce la acele costuri ulterioare discutate. Un sistem primar subdotat devine ineficient la nivel general chiar dacă e ieftin la nivel local.

Sectorul privat operează după logica eficienței economice: niciun serviciu nu este oferit fără un cost acoperit. Asta face ca, pentru pacientul care plătește, să nu existe „risipe” vizibile – primește serviciul dorit contra cost. Dar la nivel de societate, faptul că unii pacienți preferă privatul în locul publicului înseamnă o dublă finanțare: ei oricum plătesc contribuții la sistemul public (prin salarii), dar plătesc și în privat din buzunar, ceea ce nu este eficient din perspectiva welfare-ului (practic, plătesc de două ori pentru același tip de serviciu). Un studiu menționa că abonamentele private vin ca răspuns la neajunsurile publice, dar din punct de vedere economic nu sunt cea mai bună soluție pentru pacient, deoarece ajunge să aibă două „asigurări” paralele, publică și privată, cu suprapuneri.

3. Coordonarea îngrijirilor și evitarea duplicării

Un sistem eficient trebuie să evite duplicarea analizelor, polipragmazia, sau pierderea informației la tranziția între niveluri. În sistemul public, teoretic medicul de familie centralizează informația (prin dosarul electronic). Totuși, acel dosar electronic nu este încă pe deplin funcțional integrat cu toți furnizorii. În practică, mulți pacienți când ajung la spital nu au un rezumat al istoricului la zi, iar spitalul repetă investigații deja făcute (efort dublu). Dacă medicul de familie ar fi mai bine conectat și ar comunica eficient cu spitalul, multe analize s-ar putea face o singură dată și apoi rezultatele împărtășite. Aici e nevoie de investiții în sistemul informatic integrat. Sectorul privat, intern, are sisteme mai integrate (de exemplu, un laborator din rețea va transmite rezultatul și medicului de familie și specialistului din aceeași rețea, evitând duplicarea). Dar la interfața privat-public, de multe ori lipsa de comunicare duce la ineficiențe – exemplu: un pacient își face analize pe cont propriu în privat, dar medicul de familie nu primește automat acele rezultate pentru dosarul său, decât dacă pacientul i le aduce.

4. Indicatoare de rezultat (outcome)

Un mod de a evalua performanța asistenței primare este să ne uităm la indicatori precum rata de vaccinare, rata de depistare precoce a bolilor, mortalitatea evitabilă. Medicina de familie are o contribuție directă la acestea. În România, ratele de vaccinare la copil (ex. ROR, DTP) au scăzut în ultimul deceniu, situându-se sub țintele OMS – deși medicii de familie sunt cei care vaccinează, factorii includ reticența unor părinți, probleme de aprovizionare etc. Accesul precar în rural contribuie și el la scăderea acoperirii vaccinale. De exemplu, vaccinarea DTP3 (difterie-tetanos-pertussis) la 12 luni a scăzut sub 90%, în parte din cauză că unii copii din zone izolate nu sunt aduși la vaccin la timp. Sistemul privat are un rol minim aici (campaniile de vaccinare sunt aproape exclusiv la MF publici; clinicile private fac vaccinări doar la cerere și contracost, de obicei pentru alt tip de vaccinuri – ex. antigripal la adulți plătitori). Deci, o scădere a indicatorilor de prevenție reflectă o ineficiență a sistemului public, pe care privatul nu o poate compensa la nivel de populație generală.

Mortalitatea prin cauze tratabile – de exemplu, hipertensiune necontrolată ducând la AVC, diabet necontrolat ducând la complicații – este foarte ridicată în România, semn că prevenția secundară (monitorizarea bolilor cronice) la nivel primar nu funcționează optim. În 2020, România avea 208 decese la 100.000 loc. prin cauze tratabile (care n-ar trebui să survină dacă tratamentul optim este dat la timp), față de media UE de 125. Aceste decese implică, de regulă, eșecul sistemului primar (neidentificare riscuri, necomplianta pacientului, management ineficient). Desigur, sistemul primar nu este singurul responsabil – intervin și factorii socio-economici. Dar un sistem primar robust ar putea preveni o parte din aceste decese. Sectorul privat aici nu are aproape nicio implicare, pentru că pacienții vulnerabili nu ajung la el. Eficiența privată se măsoară mai mult în satisfacția clientului și în numărul de cazuri rezolvate rapid, nu neapărat în reducerea mortalității la nivel de țară.

5. Evoluții recente

Un aspect pozitiv este că autoritățile au conștientizat aceste probleme de eficiență și încearcă să le abordeze prin politici. De exemplu, introducerea posibilității medicilor de familie de a iniția și monitoriza tratamente pentru boli cronice fără a mai trimite pacientul periodic la specialist (de-birocratizarea prescrierii unor medicamente pentru diabet, boli cardiovasculare) – astfel de măsuri cresc eficiența (pacientul nu mai face drumuri inutile la specialist pentru rețete pe care MF le poate da).

De asemenea, creșterea numărului de servicii preventive decontate (consultul anual pentru 18-39 ani introdus din 2023, față de la 3 ani înainte, consultații de prevenție pentru grupa de vârstă peste 40 ani la 6 luni) are ca scop prinderea precoce a problemelor, deci eficiență sporită. Implementarea acestor măsuri depinde însă de existența resursei umane care să le ofere.

Ineficiența actuală se vede și în indicatori precum nevoile medicale nesatisfăcute (discutat anterior) – România a avut în 2021 un nivel de 25% al populației declarând că nu a primit îngrijirile necesare în timpul pandemiei, scăzând la 20% în 2022. Deși contextul pandemic e atipic, faptul că 1 din 5 români a simțit că nu și-a putut rezolva problema medicală indică un sistem care nu s-a adaptat eficient la șocuri și nu a avut redundanțe. În multe țări, medicina de familie a preluat sarcina de a menține contactul cu pacienții cronici când spitalele erau ocupate cu COVID; în România, s-a reușit parțial, dar nu uniform – unii pacienți cronici au rămas practic fără monitorizare și medicație adecvată luni de zile.

Comparativ, sectorul privat a avut o reacție rapidă în pandemie pe anumite segmente (clinici care au oferit consultații online, linii telefonice, testare COVID contra cost pe scară largă), însă toate acestea au fost accesibile doar celor care au putut plăti, deci impactul în ansamblu a fost limitat asupra eficienței generale.

Acoperirea prin asigurări de sănătate și protecția financiară

Acoperirea populației prin asigurări de sănătate determină în mare măsură accesul la servicii fără povara directă a costului. În România, sistemul public de asigurări de sănătate este, în principiu, universal și obligatoriu. Cu toate acestea, realitatea arată anumite lacune în acoperire, iar sistemul privat de asigurări vine ca un supliment pentru un segment minoritar, nu ca substitut.

1. Sistemul public de asigurări (CNAS)

Conform datelor oficiale, peste 17 milioane de persoane figurează ca fiind asigurate la CNAS (incluzând și co-asigurați, pensionari, copii, etc.), însă aproximativ 12% din populație nu era asigurată în 2020. Neasigurații includ grupuri precum: cetățeni plecați în străinătate și neînregistrați ca rezidenți temporari acolo, persoane care lucrează „la negru” în țară, șomeri neînregistrați oficial, persoane fără adăpost sau fără acte, membri ai unor comunități marginalizate (unde lipsa actelor de identitate e frecventă).

Aceștia, deși teoretic ar putea opta să se asigure voluntar (plătind contribuția minimă pe 6 luni, circa 1.350 lei în 2023), de obicei nu o fac din lipsa banilor sau a informației. Astfel, un segment semnificativ – estimat la 2–3 milioane de oameni – rămâne în afara acoperirii curente, având dreptul doar la pachetul minimal de servicii. În pachetul minimal intră: serviciile de urgență (oricine, asigurat sau nu, este tratat gratuit în urgență), consultații pentru boli cu potențial epidemic (ca măsură de sănătate publică), supravegherea sarcinii și lăuziei, planificare familială, unele servicii de prevenție (ex. programe de screening național unde nu se cere calitatea de asigurat). Însă pentru restul problemelor de sănătate curente, neasiguratul fie plătește serviciul, fie nu îl accesează. Aceasta creează o vulnerabilitate majoră: exact cei mai săraci (care adesea nu au venituri din care să plătească CASS) nu beneficiază de acoperire completă.

În contrast, pentru cei asigurați, pachetul de bază oferit de CNAS este destul de cuprinzător. Asigurații au dreptul la: consultații nelimitate la MF (în limita necesității medicale), consultații la specialiști (cu trimitere, de regulă până la 3 consultații/episod), analize de laborator decontate (în limita fondurilor lunare), investigații imagistice de bază (RX, ecografii; CT/RMN cu aprobări speciale sau liste de așteptare), spitalizare gratuită în spitalele de stat (mai puțin o coplată modestă pe zi de spitalizare introdusă în 2014, dar care oricum se aplică rar și e mică – câțiva lei/zi), medicamente compensate (100%, 90%, 50% sau compensare specială pentru pensionari sub o anumită pensie) și dispozitive medicale de protezare într-o anumită măsură. Per ansamblu, se poate spune că pachetul public este generos pe hârtie, comparabil cu al altor țări europene. Problema survine la implementare (așa cum am analizat la acces și calitate).

Pentru medicii de familie, sistemul public de asigurări este cel care le permite să aibă liste mari de pacienți, deci să asigure cuprinderea populației. CNAS reglementează înscrierea pe liste – orice persoană asigurată își alege un medic de familie la care se înscrie, iar medicul nu poate refuza înscrierea decât dacă i-a depășit capacitatea (normativ, maxim 2800 pacienți pe listă, dar cu posibilitate de derogare). Astfel, gradul de acoperire cu servicii primare pentru asigurați este teoretic de 100%. Chiar dacă unii medici au liste pline, casele județene pot redistribui populația la alți medici sau pot da derogări temporare. Probleme apar unde nu există deloc medic (caz în care asigurarea devine literă moartă la nivel local până se găsește soluție).

Statul acoperă contribuția pentru numeroase categorii scutite (copii, elevi, studenți, gravide fără venit, șomeri indemnizați, pensionari sub un anumit venit, persoane cu handicap, bolnavi incluși în programe naționale etc.), ceea ce e un aspect pozitiv – circa 5,74 milioane de români sunt asigurați fără plata directă a contribuției, costurile fiind suportate de la bugetul de stat. Aceasta reflectă principiul solidarității: cei care nu pot contribui sunt totuși acoperiți, teoretic.

2. Asigurările private voluntare

Piața asigurărilor private de sănătate din România este în dezvoltare, dar deocamdată mică. Asigurările private pot fi individuale sau de grup (uneori oferite tot ca beneficiu de angajator în loc de abonament). Aceste polițe, spre deosebire de abonamente, intră sub reglementarea ASF și implică un contract prin care asiguratorul va deconta anumite cheltuieli medicale ale asiguratului, conform pachetului. De regulă, asigurările private sunt folosite pentru acoperirea spitalizării în spitale private, chirurgiei elective, acces la clinici în străinătate, tratamente de mare valoare (unde sistemul public poate impune liste de așteptare). Unele asigurări acoperă și partea de ambulator/medicină primară în rețea privată (similar abonamentelor).

În 2022-2023 s-a înregistrat o creștere accentuată a primelor de asigurare de sănătate – semn că interesul e în creștere, mai ales după pandemia COVID, când oamenii au perceput riscurile sanitare altfel. Cu toate acestea, numărul de asigurați voluntar (cca 230 de mii) este încă mic comparat cu populația. Asigurările private sunt opționale și adesea scumpe (primele anuale pot fi de ordinul miilor de lei pentru pachete comprehensive). Astfel, ele sunt accesibile mai mult clasei de mijloc-superioare sau ca beneficii executive.

Un avantaj al asigurărilor private este flexibilitatea și acoperirea suplimentară: de exemplu, o poliță privată poate acoperi costul unui RMN la o clinică privată (pe care CNAS l-ar deconta doar parțial și cu așteptare), sau poate oferi o sumă zilnică de spitalizare dacă asiguratul e internat (indemnizație). Ele pot acoperi și tratamentul în străinătate, ceea ce publicul acoperă doar prin formulare speciale sau dosare (celebrul formular S2 pentru tratament planificat în UE, dificil de obținut). Așadar, asigurările voluntare oferă un strat de protecție financiară suplimentară celor care le dețin, permițând accesul la servicii altfel prohibitive.

Totuși, asigurările private nu substituie asigurarea publică obligatorie. În România nu există, ca în alte țări, posibilitatea de a opta să fii scos din sistemul public și să mergi doar pe privat (nici nu ar fi fezabil, dat fiind că privatul nu are infrastructură pentru toată populația). Așadar, cei cu polițe private sunt și asigurați CNAS în paralel. Polițele sunt gândite complementar: de exemplu, dacă CNAS nu plătește o anumită intervenție decât parțial, asigurarea privată poate acoperi restul. În practică, însă, mulți își folosesc asigurarea privată în locul celei publice (merg la spitale private în loc de cele publice), din motive de confort sau calitate.

3. Abonamentele medicale

Deși nu sunt asigurări din punct de vedere legal, merită repetat că abonamentele la clinici private asigură un fel de „acoperire” pentru un număr considerabil de oameni (neoficial se vehiculează că ~1.5 – 2 milioane de persoane au abonamente medicale, multe prin angajator). Abonamentele oferă acces la rețeaua proprie de clinici a furnizorului, de obicei incluzând consultații nelimitate la medic de familie/generalist și un număr de consultații la diferiți specialiști, analize uzuale anuale, și reduceri la investigații complexe. Ele funcționează ca un pre-plătit și sunt atractive pentru companii deoarece sunt deductibile fiscal într-o anumită limită. În 2021, legislația a stabilit deductibilitatea pentru abonamente de până la ~400 euro/an per angajat, stimulând piața abonamentelor. Astfel, multe firme preferă să ofere abonament (unde costul e fix și controlabil), decât să deconteze polițe de asigurare (care pot fi mai scumpe).

Din perspectiva medicinii de familie, abonamentele înseamnă că unii pacienți își folosesc foarte puțin medicul de familie din sistemul public (poate doar pentru documente oficiale, concedii medicale – deși și acestea încep să fie eliberate de clinici private prin medici cu dublă practică), consultând în schimb medicii de la clinică. Totuși, interesant este că unii medici de familie sunt și aceiași din clinicile private – de pildă, același medic poate avea dimineața program la cabinetul său CNAS și după-amiaza consultații la clinica privată unde vin abonați (care pot fi sau nu pe lista sa în sistemul public). Pentru pacient, asta poate crea confuzie dar, dacă are norocul să aibă același medic în ambele ipostaze, continuitatea se menține.

4. Protecția financiară împotriva cheltuielilor

Un scop al asigurărilor de sănătate este să prevină ca oamenii să sufere financiar din cauza unor probleme de sănătate. În România, sistemul public asigură în mare măsură acest lucru pentru cei asigurați – nimeni nu este ruinat financiar de o spitalizare la stat sau de tratament pentru cancer, de exemplu, deoarece acestea sunt acoperite (poate cu mici excepții de medicamente neincluse pe liste). Cu toate acestea, din cauza subfinanțării, pacienții ajung să plătească din buzunar medicamente scumpe sau consumabile în spital (lucru ilegal dar care se întâmpla mai ales înainte de 2016, când lipsurile din spitale cereau ca aparținătorii să cumpere de la farmacie materiale).

Situația s-a mai îmbunătățit, dar nu eradicat complet. În orice caz, asigurarea publică protejează în mare măsură contra falimentului personal din motive medicale – în jargon, cheltuielile catastrofice de sănătate (peste 40% din venitul disponibil al gospodăriei) afectau un procent minor de gospodării în România (sub 5%), conform OMS. Cele mai expuse sunt gospodăriile sărace ale căror membri nu sunt asigurați și care se îmbolnăvesc grav (căci atunci costurile pot deveni enorme dacă trebuie plătit totul).

Asigurările private sporesc protecția, dar un aspect important este că multe polițe au plafon de acoperire. De exemplu, o asigurare poate acoperi cheltuieli de până la 100.000 euro pe an; un abonament poate avea limite de genul X investigații pe an sau Y internări scurte pe an. Dacă cineva depășește, va trebui fie să apeleze la sistemul public (unde totuși va fi tratat), fie să plătească diferențele. Deci, chiar și cu asigurare privată, în cazuri extreme (ex: boli rare, terapii inovative de sute de mii de euro) tot statul rămâne plasa de siguranță – fie direct, fie prin trimitere în străinătate pe programe speciale.

5. Dubla apartenență și coordonarea între public și privat

Întrucât majoritatea persoanelor care au asigurări private sunt și asigurate public, ar fi ideal ca cele două sisteme să se completeze inteligent. De pildă, dacă un medic de familie știe că pacientul are abonament la o clinică anume, îl poate trimite acolo pentru investigații suplimentare care nu sunt disponibile gratuit în public, știind că pacientul e acoperit prin abonament. O astfel de coordonare ar crește bunăstarea pacientului. În practică însă, nu există protocoale integrate – ține de fiecare medic și pacient să comunice. Uneori, pacientul nici nu informează medicul de familie că a făcut anumite consultații în privat, ceea ce poate duce la fragmentarea îngrijirii.

În ceea ce privește politicile publice, există discuții despre încurajarea dezvoltării asigurărilor private complementare, ca modalitate de a aduce fonduri suplimentare în sistem și a reduce plățile directe. De exemplu, oferirea de deduceri fiscale pentru prime de asigurare voluntară (cum există deja pentru abonamente). Un obiectiv enunțat în strategiile de sănătate este majorarea finanțării din surse private prin asigurări private de sănătate și contribuții personale „ponderate”, ceea ce sugerează dorința de a integra mai bine componenta privată. Însă acest proces trebuie făcut cu grijă pentru a nu submina solidaritatea sistemului public.

Din perspectiva medicilor de familie, asigurările private nu modifică foarte mult practica de zi cu zi, deoarece aceștia își primesc majoritatea veniturilor tot din contractul cu CNAS. Totuși, ar putea apărea în viitor situația ca medici de familie să intre în contract și cu asiguratori privați, oferind servicii de prevenție extinsă contra cost (de exemplu consultații de screening anual decontate de asigurator). Acum, aceste servicii preventive sunt oricum acoperite de CNAS în mare parte, dar cu frecvență mai redusă. Un asigurator privat ar putea oferi, de pildă, un consult cardiovascular complet la 6 luni, cu analize incluse, la toți clienții lui – ceea ce publicul nu face la fel de cuprinzător.

Concluzii

Sistemul de sănătate românesc prezintă un contrast marcant între sectorul public, care încearcă să asigure servicii universale de îngrijire primară în condiții de resurse limitate, și sectorul privat, care oferă servicii focalizate pe eficiența și confortul individual, dar doar pentru cei care și le permit. Analiza comparativă evidențiază că asistența medicală primară publică rămâne indispensabilă pentru acoperirea majorității populației și pentru prevenirea îmbolnăvirilor, însă aceasta se confruntă cu probleme cronice: subfinanțare, deficit de personal (mai ales în zonele rurale), infrastructură precară și utilizare insuficientă de către populație (din lipsă de încredere sau acces).

Sectorul privat de sănătate a reușit să preia o parte din cererea nesatisfăcută, crescând calitatea percepută și promptitudinea serviciilor pentru un segment restrâns de pacienți, însă nu poate substitui și nici acoperi golurile lăsate de sistemul public – în special în ceea ce privește echitatea și abordarea comunităților vulnerabile.

Pentru medicii de familie, situația actuală este paradoxală: pe de o parte, sunt recunoscuți ca pilon central al sistemului, pe de altă parte, se confruntă zilnic cu constrângeri care îi împiedică să-și exercite pe deplin acest rol (volum birocratic mare, venituri plafonate, lipsă de echipamente, supraîncărcare în anumite zone). Sectorul privat le oferă unora oportunitatea unor venituri suplimentare și a unor condiții de practică mai bune, dar misiunea socială a medicului de familie – de a îngriji întreaga comunitate, inclusiv pe cei defavorizați – se poate realiza numai în cadrul sistemului public.

Având în vedere aceste aspecte, se impun o serie de măsuri strategice și tactice pentru a consolida asistența medicală primară în România și a valorifica sinergic contribuția sectorului privat, fără a compromite principiile echității:

Un sistem public robust de medicină de familie, susținut de politici adecvate, va duce la îmbunătățirea stării de sănătate a populației și la scăderea costurilor pe termen lung prin prevenirea bolilor și complicațiilor. Sectorul privat poate contribui la acest obiectiv, dar nu îl poate înlocui. România are nevoie de o viziune pe termen lung în care medicina primară să fie tratată drept prioritate strategică, nu doar declarativ, ci și prin alocarea resurselor și implementarea reformelor promise. Persistența unor statistici îngrijorătoare – precum cele 47% din localități insuficient deservite de medici de familie și 700 de localități fără niciun medic menționate de autorități – arată că este momentul pentru acțiuni decisive. Implementarea integrală a planurilor din PNRR și strategia națională, dublată de dialog constant cu organizațiile profesionale ale medicilor de familie, va fi cheia pentru ca peste 5-10 ani să putem vorbi despre un sistem de sănătate mai echilibrat, în care diferențele între public și privat să nu mai fie resimțite ca defecte de sistem, ci ca opțiuni complementare într-un ecosistem sanitar centrat pe pacient.

Realizat de:

Valentina Popescu

Florica Ghiță

Bibliografie

• STRATEGIA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE 2023-2030
• State of Health in the EU – România – Profilul de țară din 2023 în ceea ce privește sănătatea
• INS – Activitatea rețelei sanitare și de ocrotire a sănătății în anul 2023
• Federația Națională a Patronatelor Medicilor de Familie
• Colegiul Medicilor din România

⚠ Disclaimer: Informațiile prezentate de Medic24 au scop educativ și/sau informativ. Ele nu înlocuiesc consultul medical. Diagnosticul și tratamentul pot fi stabilite doar de un medic.