Monitorizarea funcției renale la pacientul cu diabet: ce analize facem anual

Diabetul zaharat de tip 2 (DZ2) este principala cauză de boală cronică de rinichi (BCR) la nivel mondial, diabetul contribuind la peste 40% din cazurile noi de insuficiență renală terminală. Nefropatia diabetică este o complicație microvasculară majoră, care afectează aproximativ 40% dintre pacienții cu diabet de tip 2. Evoluția inițială a afectării renale în diabet este insidioasă și asimptomatică, putând trece neobservată fără investigații specifice. De aceea, monitorizarea periodică a funcției renale la pacienții cu diabet are un rol esențial în depistarea precoce a nefropatiei diabetice și instituirea măsurilor care să prevină progresia către insuficiență renală.

Pentru medicii de familie și alți profesioniști din asistența primară, cunoașterea ghidurilor actuale privind screeningul și monitorizarea complicațiilor renale în diabet este crucială. Ghidurile naționale și internaționale – inclusiv cele elaborate de Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice (SRDNBM), Ministerul Sănătății, American Diabetes Association (ADA) și International Diabetes Federation (IDF) – recomandă evaluarea anuală sistematică a funcției renale la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Medic24 a sintetizat recomandările actuale referitoare la monitorizarea funcției renale la pacientul adult cu DZ tip 2, cu scurte mențiuni legate de populația pediatrică. Suubliniem investigațiile necesare anual, importanța interpretării corecte a rezultatelor și implicațiile practice, inclusiv la pacienții cu boală cronică de rinichi preexistentă (BCR).

Fiziopatologia și relevanța nefropatiei diabetice

Hiperglicemia cronică în diabet determină modificări structurale și funcționale la nivelul rinichilor (glomeruloscleroză diabetică), prin mecanisme ce includ activarea căii poliolilor, stres oxidativ, glicare avansată și hiperfiltrare glomerulară. Inițial, diabeticii pot prezenta hiperfiltrare (rată de filtrare glomerulară crescută) urmată de microalbuminurie, acesta fiind primul semn detectabil de afectare renală diabetică. În absența unui control metabolic și tensional optim, microalbuminuria poate progresa la macroalbuminurie (proteinurie severă) și scăderea ratei de filtrare glomerulară (RFG), conducând în timp la insuficiență renală cronică în stadiu terminal.

Factorii de risc pentru nefropatia diabetică includ: durata lungă a diabetului, controlul glicemic neadecvat (HbA1c crescut), hipertensiunea arterială necontrolată, predispoziția genetică, dislipidemia și fumatul. Controlul slab al glicemiei și tensiunii arteriale accelerează apariția și progresia leziunilor renale diabetice. De aceea, ghidurile standard recomandă optimizarea agresivă a controlului glicemic și tensional la pacienții cu diabet, ca măsură principală de prevenire a instalării sau agravării nefropatiei diabetice. Studiile clinice (precum bine-cunoscutul trial Steno-2) au demonstrat că intervențiile multifactoriale – controlul glicemic, al tensiunii arteriale și al lipidelor – reduc semnificativ riscul de apariție a microalbuminuriei și încetinesc progresia către stadii avansate de nefropatie.

Consecințele nefropatiei diabetice sunt majore: scăderea calității vieții, risc crescut de boli cardiovasculare și mortalitate, precum și costuri mari legate de tratamentul complicațiilor. Nefropatia diabetică crește de 10-20 de ori riscul de insuficiență renală terminală care necesită dializă sau transplant renal. Identificarea precoce a pacienților cu nefropatie incipientă (microalbuminurie) permite inițierea la timp a terapiilor reno-protectoare (ex. blocanți ai sistemului renină-angiotensină, inhibitorii SGLT2) și a măsurilor de control al factorilor de risc, cu impact substanțial în încetinirea progresiei bolii renale. Astfel, monitorizarea funcției renale nu este doar o cerință de bune practici, ci are implicații directe în prognosticul pe termen lung al pacientului diabetic.

Definiția și stadializarea afectării renale în diabet

Nefropatia diabetică este definită prin prezența unei albuminurii persistente și/sau a unui declin al funcției renale (RFG redusă) la pacienții cu diabet, în absența altor cauze primare de boală renală. În practica clinică, evaluarea se concentrează pe doi parametri esențiali:

• Albuminuria – cantitatea de albumină eliminată urinar, de obicei raportată la concentrația creatininei urinare (raport albumină/creatinină, RACU).
• Rata de filtrare glomerulară estimată (eGFR/RFG-e) – calculată pe baza creatininei serice (și eventual a altor factori, precum vârsta și sexul), indică procentual funcția excretorie a rinichilor comparativ cu normalul.

Categorii de albuminurie: Conform ghidurilor KDIGO preluate și de ADA/IDF, albuminuria se împarte în:

• Normoalbuminurie: <30 mg albumină/gram creatinină (mg/g) – considerată normală.
• Microalbuminurie (albuminurie moderat crescută): 30–299 mg/g creatinină. Acest nivel reflectă afectare renală incipientă; microalbuminuria persistentă este markerul definitoriu al nefropatiei diabetice timpurii.
• Macroalbuminurie (albuminurie sever crescută/proteinurie): ≥300 mg/g creatinină. Se asociază cu leziuni glomerulare avansate. Proteinuria abundentă (>300 mg/g) indică de obicei progresie către stadii avansate de BCR.

Notă: Albuminuria prezintă o variabilitate biologică semnificativă (peste 20% între măsurători). De aceea, pentru confirmarea unui diagnostic de microalbuminurie, ghidurile recomandă obținerea a două valori pozitive din trei teste efectuate pe o perioadă de ~3-6 luni. În plus, anumite condiții tranzitorii (infecții urinare, febră, exercițiu fizic intens, hiperglicemie sau hipertensiune severă acută) pot crește temporar albuminuria; se recomandă evitarea testării în astfel de contexte sau repetarea ulterior, pentru acuratețe.

Stadializarea bolii cronice de rinichi (BCR): se bazează pe valoarea RFG (estimată de obicei prin ecuațiile CKD-EPI sau MDRD pe baza creatininei serice). Stadiile BCR la adult, conform clasificării KDIGO, sunt:

• Stadiul 1: RFG ≥90 ml/min/1,73 m² (funcție renală normală sau supranormală), dar cu semne de afectare renală (ex. albuminurie persistentă, anomalii la sedimentul urinar sau imagistică). Un pacient diabetic cu microalbuminurie și RFG normală se încadrează aici – nefropatie incipientă.
• Stadiul 2: RFG 60–89 ml/min/1,73 m² (scădere ușoară a funcției). Necesită existența unui marker de leziune renală (ex. albuminurie) pentru a defini BCR; altfel, RFG 60-89 izolată poate fi încă considerată compatibilă cu un rinichi „normal” la vârstnici.
• Stadiul 3: RFG 30–59 ml/min/1,73 m² (insuficiență renală moderată). Se subîmparte adesea în 3a (45–59) și 3b (30–44), dat fiind riscul cardiovascular și renal mai mare în stadiul 3b. Mulți pacienți vârstnici cu DZ2 ajung în acest interval de RFG, necesitând supraveghere sporită.
• Stadiul 4: RFG 15–29 ml/min/1,73 m² (insuficiență renală severă, pre-uremică). Pacienții în acest stadiu au de obicei simptome uremice ușoare și trebuie evaluați pentru pregătirea substituției renale (dializă/transplant).
• Stadiul 5: RFG <15 ml/min/1,73 m² (insuficiență renală terminală). Funcția renală este grav compromisă; fără dializă sau transplant, supraviețuirea pe termen lung este imposibilă.

Pe lângă RFG, stratificarea riscului renal la pacienții cu diabet se face și combinând categoria de albuminurie cu stadiul RFG (cartografierea KDIGO). De exemplu, un pacient cu RFG 55 ml/min și microalbuminurie are risc moderat de progresie, în timp ce unul cu RFG 55 și macroalbuminurie are risc înalt de deteriorare renală și evenimente. Atât scăderea RFG sub 60 ml/min, cât și albuminuria persistentă peste 30 mg/g constituie factori predictivi independenți pentru evoluția către insuficiență renală, boli cardiovasculare și mortalitate. Din acest motiv, ghidurile actuale subliniază importanța identificării oricărei creșteri a albuminuriei sau reduceri a RFG la pacientul diabetic, chiar dacă acestea sunt încă moderate, pentru a interveni prompt terapeutic.

Recomandări de screening anual al funcției renale în diabetul de tip 2

Toate ghidurile majore recomandă ca fiecare pacient adult cu diabet zaharat de tip 2 să beneficieze de cel puțin o evaluare anuală a funcției renale, începând chiar de la momentul stabilirii diagnosticului de DZ2. Motivul este că, spre deosebire de DZ tip 1, unde nefropatia apare de obicei după minimum 5 ani de evoluție, în DZ tip 2 leziunile renale pot fi prezente încă de la diagnostic (mulți pacienți având deja diabet nediagnosticat de ani de zile). Astfel, nu se așteaptă o perioadă fixă înainte de a iniția screeningul – acesta se face imediat la diagnosticul DZ2 și apoi anual.

Conform ghidului național al Ministerului Sănătății (anexa 12) și al ADA, recomandările specifice sunt:

• Pacienți cu DZ tip 2: testarea anuală, în fiecare an, a albuminuriei și reevaluarea cel puțin anual a creatininei serice (cu estimarea RFG) la toți adulții cu DZ2, indiferent de nivelul anterior al albuminuriei. Cu alte cuvinte, chiar dacă la un moment dat pacientul are albuminurie normală, continuăm screeningul anual deoarece nefropatia poate apărea ulterior.
• Pacienți cu DZ tip 1: (mențiune, deși ne axăm pe DZ2) – se recomandă inițierea screeningului albuminuriei abia după 5 ani de evoluție a diabetului tip 1 la adulți (deoarece în primii ani nu apare de regulă afectare renală), și efectuarea sa anuală ulterior. La copiii și adolescenții cu DZ1, ADA sugerează debutul screeningului nefropatiei începând cu vârsta de ~10 ani sau pubertatea (dacă aceasta survine mai devreme) și după minimum 5 ani de la diagnostic, apoi anual, adaptat însă individual.
• Excepții / situații speciale: la pacienții diabetici care prezintă deja boală cronică de rinichi (ex. RFG <60 ml/min sau albuminurie persistentă), monitorizarea trebuie efectuată mai frecvent decât o dată pe an. ADA recomandă ca pacienții cu albuminurie confirmată (>30 mg/g) și/sau RFG <60 ml/min/1,73m² să fie evaluați la interval de 6 luni (de două ori pe an) pentru a ghida terapia și ajustările de medicație. De asemenea, dacă apar modificări clinice (de exemplu decompensarea controlului metabolic, agravarea tensiunii arteriale, introducerea unor medicamente nefrotoxice etc.), se indică repetarea anticipată a testelor fără a aștepta neapărat un an.

Testele de laborator recomandate

Pentru monitorizarea funcției renale la pacienții cu diabet, următoarele analize sunt recomandate de realizat în mod anual (sau mai des, dacă e indicat clinic):

Raportul albumină/creatinină urinară (RAC) – măsurat preferabil dintr-o probă de urină spontană (ideal prima urină de dimineață). Acesta cuantifică albuminuria. Un RAC ≥30 mg/g semnalează nefropatie diabetică incipientă (microalbuminurie), iar ≥300 mg/g indică proteinurie francă. Ghidul SRDNBM 2021 precizează necesitatea determinării periodice a microalbuminuriei ca parte a evaluării de rutină a pacientului diabetic cu risc de BCR și boli cardiovasculare. Important: dacă RAC iese pozitiv (crescut), trebuie confirmat prin retestare, deoarece variabilitatea este mare; două valori anormale din trei confirmă diagnosticul.

Creatinina serică și estimarea ratei de filtrare glomerulară (eGFR/RFGe) – se dozează creatinina în sânge și se calculează RFG pe baza acesteia, ajustat la suprafața corporală standard de 1,73 m². RFG estimată oferă o măsură a procentajului de funcție renală rămasă. Orice scădere persistentă a RFG <60 ml/min/1,73 m² indică cel puțin stadiul 3 de BCR și necesită monitorizare mai atentă. Ghidurile naționale specifică evaluarea anuală a creatininei serice la toți pacienții diabetici, aceasta fiind obligatorie pentru stadializarea corectă a BCR dacă este prezentă. Estimarea RFG se face uzual automat de către laborator (formule CKD-EPI 2021 recomandată, fără factor de corecție rasial). Este esențial ca medicul de familie să țină cont de RFG în managementul pacientului diabetic, inclusiv pentru ajustarea dozelor unor medicamente. Analiza generală a urinei (sumar de urină): deși nu este la fel de sensibilă ca RAC pentru microalbuminurie, examenul sumar de urină poate fi util ca test complementar anual. El poate detecta proteinuria semnificativă (prin bandeletă) – util în special pentru macroalbuminurie – și poate evidenția alte anomalii urinare: hematurie, cilindri, infecții urinare. Ghidul ADA menționează că prezența hematuriei sau a cilindrilor celulari indică posibilitatea unei nefropatii non-diabetice și ar trebui investigată separat. Așadar, sumarul de urină anual poate aduce informații adiționale: dacă pe lângă proteinurie apar elemente anormale (hematii, leucocite, cilindri), este recomandată evaluarea nefrologică, deoarece nefropatia diabetică „pură” rar asociază hematurie semnificativă.

Uree serică și ionogramă: ureea sanguină (BUN) nu crește de obicei decât în stadii mai avansate de insuficiență renală sau în context de deshidratare. Deși nu este un marker la fel de specific al funcției renale ca RFG, mulți clinicieni o verifică anual împreună cu creatinina, ca parte a panelului metabolic, pentru o imagine generală. Ionograma cu potasiu este însă important de monitorizat la anumiți pacienți cu diabet, în special la cei care primesc tratament cu inhibitori ai sistemului renină-angiotensină (IECA/BRA) sau diuretice. Ghidul SRDNBM recomandă evaluarea kaliemiei la pacienții pe astfel de medicații, datorită riscului de hiperpotasemie în contextul afectării funcției renale. Așadar, o dată pe an, la diabeticii tratați cu IECA/BRA sau cu boală renală, se va verifica potasiul seric împreună cu creatinina.

Alte teste speciale (la nevoie): Cistatina C serică – este un marker alternativ pentru estimarea RFG, independent de masa musculară. Nu se recomandă de rutină, dar poate fi utilă în situații în care creatinina este neconcludentă (pacient cu masă musculară foarte mică sau foarte mare, unde creatinina sub-/supraestimează RFG). ADA sugerează că măsurarea cistatinei C poate fi folosită pentru confirmarea stadiului de boală renală la pacienții cu RFG estimată în jurul pragului de 60 ml/min, pentru a decide includerea în categoria de BCR. În practică, dacă există dubii privind stadiul BCR, medicul poate solicita determinarea cistatinei C (unele laboratoare o oferă), iar apoi recalcularea RFG (formula CKD-EPI pe bază de cistatină). Un alt test, rar folosit de rutină, este clearance-ul creatininei din urina pe 24 ore, care însă este incomod și de obicei înlocuit de eGFR calculat.

Frecvența testelor: În mod obișnuit, la pacientul cu DZ2 echilibrat metabolic și fără nefropatie cunoscută, se vor face aceste analize o dată pe an (de exemplu la bilanțul anual sau în cadrul controlului pentru evaluarea complicațiilor diabetului). Dacă însă la un control anual se constată anomalii – de exemplu apare microalbuminurie nouă sau RFG scade semnificativ față de anul anterior – atunci schema de monitorizare se modifică: testele se repetă mai frecvent. Multe ghiduri recomandă trecerea la monitorizare bianuală (din 6 în 6 luni) atunci când se confirmă albuminurie persistentă sau când RFG coboară sub 60. În BCR stadiile 4-5, monitorizarea devine și mai frecventă (trimestrială sau mai des), de obicei sub coordonarea nefrologului (vezi secțiunea despre pacientul cu BCR).

Considerații pentru copii și adolescenți

Deși ghidul de față se concentrează pe adulți și pe DZ tip 2, este important de menționat și abordarea la populația pediatrică:

Diabetul de tip 1 la copii/adolescenți: nefropatia diabetică este rară înainte de pubertate. Conform recomandărilor ADA și ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes), screeningul microalbuminuriei începe la copiii cu DZ1 după împlinirea vârstei de ~10 ani și după minimum 5 ani de evoluție a diabetului, repetându-se ulterior anual dacă rezultatele sunt normale. Odată ce copilul cu DZ1 intră în adolescență, protocolul de screening al complicațiilor microvasculare (rinichi, retină) urmează aceleași principii ca la adult, adaptate însă stadiului pubertar.

Diabetul de tip 2 la adolescenți: din ce în ce mai frecvent, apare și la vârste tinere în contextul obezității. La un adolescent diagnosticat cu DZ tip 2, se aplică aceleași recomandări de screening renal ca la adult, adică de la diagnostic și anual, deoarece mecanismele de afectare renală sunt similare. Particular la adolescenți se va acorda atenție dozării corecte a creatininei (formulele eGFR pentru copii, precum Schwartz, pot fi folosite până la 18 ani, deși la adolescenții dezvoltați se poate folosi formula de adult). De asemenea, este esențial controlul tensiunii arteriale la tinerii cu DZ2, având în vedere că hipertensiunea agravează rapid leziunile renale la aceștia.

Interpretarea rezultatelor și conduite ulterioare

Rezultatele screeningului renal anual trebuie analizate cu atenție, întrucât de ele depind măsurile terapeutice ce se impun. Vom discuta separat situațiile frecvente:

1. Albuminurie absentă (normoalbuminurie) și funcție renală normală (RFG ≥90)

Aceasta este situația ideală – pacientul nu prezintă semne de nefropatie diabetică. În acest caz:

• Se continuă controlul optim al diabetului și factorilor de risc. Obiectivele sunt menținerea HbA1c cât mai aproape de țintă (fără hipoglicemii semnificative) și controlul tensiunii arteriale (preferabil <130/80 mmHg la majoritatea pacienților, conform recomandărilor pentru prevenția complicațiilor microvasculare).
• Se reia screeningul anual. Lipsa albuminuriei în prezent nu garantează că pacientul nu poate dezvolta nefropatie ulterior, mai ales dacă durata diabetului crește.
• Nu se indică tratament specific pentru rinichi (de exemplu, nu se recomandă inițierea profilactică a unui inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei – IECA – doar pentru prevenție primară, în absența hipertensiunii sau albuminuriei).
• Atenție la ceilalți factori: Se vor trata prompt eventualele episoade intercurente ce pot afecta rinichii (de exemplu infecții urinare, deshidratare severă în gastroenterite, administrarea de substanțe de contrast iodate etc.) și se va evita pe cât posibil utilizarea de medicamente cu potențial nefrotoxic (AINS, anumite antibiotice) fără indicație clară.

Dacă atât albuminuria cât și RFG sunt normale timp de mulți ani, riscul de nefropatie severă este redus, dar nu inexistent. Monitorizarea regulată rămâne esențială.

2. Microalbuminurie (30–299 mg/g) cu RFG păstrată (>60 ml/min) – nefropatie diabetică incipientă

Acest scenariu este frecvent întâlnit la pacienții cu DZ2 cu evoluție de peste 5-10 ani. Microalbuminuria persistentă confirmă nefropatia diabetică în stadiu precoce. Conduita recomandată:

• Confirmare: Mai întâi, se va confirma că albuminuria este persistentă. Dacă un prim test anual iese pozitiv (ex. RAC = 80 mg/g), medicul trebuie să repete testul după 2-3 luni, eventual de două ori în următoarele 6 luni, pentru a exclude variabilitatea sau o cauză tranzitorie (infecție, efort, hiperglicemie acută). Două valori crescute din trei teste diferite confirmă microalbuminuria.
• Optimizare agresivă a factorilor de risc: Odată confirmată nefropatia incipientă, ghidurile subliniază controlul foarte strict al glicemiei și tensiunii arteriale. Ținta de tensiune recomandată este sub 130/80 mmHg la pacienții cu albuminurie, dacă poate fi atinsă în siguranță. Controlul glicemic intensiv reduce progresia microalbuminuriei la macroalbuminurie (evidențiat în studiile DCCT/EDIC pentru DZ1 și UKPDS pentru DZ2).
• Inițierea terapiei cu inhibitor RAS: Standardul de aur pentru protecția renală în microalbuminurie este inițierea unui inhibitor al sistemului renină-angiotensină (RAS) – fie un inhibitor de enzimă de conversie (IECA), fie un blocant de receptori ai angiotensinei (BRA) – chiar și la pacienții fără hipertensiune, dacă albuminuria este persistentă peste 30 mg/g. ADA și ghidurile europene recomandă IECA/BRA la pacienții diabetici cu albuminurie, pentru a reduce riscul de progresie a bolii renale diabetice. Aceste medicamente scad presiunea intraglomerulară și proteinuria și s-au dovedit a proteja rinichiul. Desigur, tensiunea arterială și funcția renală (creatinină, potasiu) trebuie monitorizate după inițierea unui IECA/BRA. Contraindicație: sarcina – la femeile de vârstă fertilă se va lua în calcul posibilitatea unei sarcini și se discută metode contraceptive dacă se inițiază IECA/BRA.
• Intervenții terapeutice noi: Pe lângă IECA/BRA, ghidurile actuale de diabet sugerează introducerea precoce, la pacienții cu risc renal înalt, a medicamentelor cu efecte reno-protectoare dovedite, cum sunt inhibitorii co-transportorului 2 glucozo-sodiu (SGLT2) și, mai nou, antagoniștii non-steroidieni ai receptorilor mineralocorticoizi (ex. finerenonă). Studiile recente (EMPA-REG, CANVAS, CREDENCE etc.) au arătat că inhibitorii SGLT2 reduc progresia albuminuriei și încetinesc declinul RFG, chiar și la pacienți cu boală renală moderată. Astfel, la un pacient cu DZ2 și microalbuminurie, cu RFG încă >60, ghidurile ADA/EASD 2022-2023 recomandă adăugarea unui SGLT2 inhibitor (ex. empagliflozin, dapagliflozin) dacă nu există contraindicații, independent de nivelul HbA1c, datorită beneficiilor cardiovasculare și renale. Desigur, aceste medicamente pot fi inițiate doar dacă RFG se află peste un anumit prag (de regulă RFGe ≥30 ml/min pentru empagliflozin, ≥25 ml/min pentru dapagliflozin – depinzând de indicația de protecție renală, conform aprobărilor actuale). Inițierea și continuarea tratamentului cu SGLT2-i necesită monitorizarea periodică a RFG; aceste medicamente sunt mai puțin eficiente odată cu deteriorarea marcantă a funcției renale și sunt contraindicate sub anumite praguri (ex. <20-25 ml/min).
• Monitorizare mai frecventă: După depistarea microalbuminuriei, nu mai este suficient screeningul anual – pacientul intră într-o categorie de risc care impune controale la fiecare 6 luni pentru evaluarea albuminuriei și a funcției renale. La fiecare vizită se va verifica și tensiunea arterială, și se va evalua aderenca la tratament (inclusiv la dieta hiposodată, care aduce beneficii în reducerea proteinuriei).
• Educație și stil de viață: Se recomandă pacientului măsuri ce pot reduce albuminuria: dietă echilibrată cu aport moderat de proteine (aprox. 0,8 g proteine/kg corp/zi, conform recomandărilor nutriționale în BCR incipientă), reducerea consumului de sare (ideal <5-6 g NaCl/zi), evitarea fumatului, menținerea unei hidratații optime. Obezitatea contribuie la hiperfiltrare; scăderea ponderală poate ameliora și profilul albuminuriei.

Dacă aceste măsuri au succes, microalbuminuria poate regresa sau se poate menține la nivel mic pentru mulți ani. Este documentat că îmbunătățirea controlului glicemic și tensional poate duce la dispariția microalbuminuriei (reversibilitate) la un subset de pacienți. În schimb, dacă microalbuminuria progresează la macroalbuminurie (vezi mai jos), atunci vorbim de nefropatie diabetică manifestă, cu risc crescut de declin al RFG.

3. Macroalbuminurie (≥300 mg/g) – proteinurie și posibilă scădere a RFG (nefropatie diabetică avansată)

Prezența macroalbuminuriei indică o afectare renală avansată. De regulă, odată cu proteinuria masivă începe și scăderea ratei de filtrare glomerulară (dacă nu era deja redusă). Pacientul cu DZ2 și macroalbuminurie se încadrează adesea în stadiul 3 sau 4 de BCR, dar pot exista și pacienți cu macroalbuminurie și RFG menținută (>60) în stadii foarte incipiente de nefropatie accelerată. Măsuri de management:

• Toate intervențiile menționate la microalbuminurie se aplică și aici, dar cu și mai mare intensitate: control glicemic optim (poate fi nevoie de insulinoterapie intensificată dacă oral nu se obțin ținte), control strict al tensiunii (adesea necesită combinații de antihipertensive), dietă hipoproteică moderată, stop fumat etc.
• Terapia cu IECA/BRA este obligatorie în absența contraindicațiilor. Studiile au demonstrat clar beneficiile IECA/BRA în reducerea proteinuriei și încetinirea declinului RFG la pacienții cu diabet și proteinurie mare. Dacă tensiunea pacientului permite, se vor titra dozele la maximul tolerat (monitorizând creatinina și potasiul). Se preferă menținerea pacientului pe monoterapie RAS (IECA sau BRA). Nu se recomandă combinarea IECA și BRA deoarece studiile (ONTARGET) au arătat creșterea efectelor adverse renale și hiperkaliemia fără beneficii suplimentare semnificative.
• Edemele și sindromul nefrotic: La un subset de pacienți, macroalbuminuria severă (>1-2 g/zi) poate duce la hipoalbuminemie și edeme (sindrom nefrotic). În această situație, pe lângă măsurile de mai sus, se va restricționa aportul de sare (pentru edeme) și se poate adăuga un diuretic (ex. furosemid) pentru controlul retenției hidrosaline. Atenție însă că diureticele de ansă pot crește creatinina prin depleție de volum – dozele se ajustează cu grijă.
• Evaluare nefrologică: Ghidurile recomandă trimiterea pacientului cu macroalbuminurie la un consult de nefrologie pentru evaluare completă. Motivul este dublu: (1) confirmarea că nu coexistă altă glomerulopatie (de exemplu, la proteinurii foarte mari >3-4 g/zi, mai ales dacă apar brusc, se poate indica o puncție biopsie renală – nefrologul va judeca necesitatea, mai ales dacă retinopatia diabetică lipsește și suspiciunea de altă cauză e ridicată); (2) includerea pacientului într-un plan de urmărire specializată, mai ales dacă RFG este deja scăzută sau în declin rapid.
• Medicații reno-protectoare adiționale: Pe lângă IECA/BRA și eventual SGLT2-i (care în studii precum CREDENCE și EMPA-Kidney și-au demonstrat efectul benefic și la pacienți cu macroalbuminurie severă, inclusiv cu RFG mai redusă), recent s-a adăugat finerenona (antagonist selecitiv de receptori de mineralocorticoizi non-steroidian). Studiul FIGARO-DKD a arătat reducerea progresiei nefropatiei la pacienții cu diabet și albuminurie ce au primit finerenonă pe lângă terapia standard. Acest medicament poate fi folosit la pacienții cu eGFR ≥25 ml/min, albuminurie persistentă și deja pe IECA/BRA, oferind protecție suplimentară. Medicamentul necesită monitorizare a potasiului (risc de hiperpotasemie similar cu spironolactona).
• Monitorizare frecventă: Pacientul cu macroalbuminurie trebuie evaluat clinic și paraclinic frecvent. În afară de vizitele diabetologice, monitorizarea insuficienței renale (RFG, potasiu) se va face la 3-6 luni, iar controlul tensiunii preferabil lunar până la stabilizarea în țintă. Evaluarea statusului nutrițional (dat fiind riscul de malnutriție proteino-calorică în sindrom nefrotic cronic) și a profilului lipidic (proteinuria masivă duce la dislipidemie) fac parte din management. Eventual, pacienții cu sindrom nefrotic pot necesita terapie adjuvantă (statine pentru hipercolesterolemie severă, heparină profilactică dacă albumina <2 g/dl din cauza riscului trombotic crescut, etc.), de obicei sub supravegherea specialistului.

Macroalbuminuria la pacientul diabetic semnalează de regulă o evoluție mai lungă sau mai agresivă a bolii. Din păcate, odată atins acest stadiu, chiar și cu tratament optim, este posibil ca declinul funcției renale să continue în timp (deși mai lent decât în absența tratamentului). Ținta este de a încetini progresia cât mai mult: mulți pacienți pot rămâne ani buni la un stadiu 3-4 de insuficiență renală fără a necesita dializă, dacă sunt tratați și monitorizați corect.

4. Scăderea ratei de filtrare glomerulară (RFG <60 ml/min) – boală cronică de rinichi stadiul ≥3

O scădere a RFG sub 60 ml/min/1,73m² (indiferent de albuminurie) plasează pacientul în categoria de boală renală cronică moderată. La pacienții diabetici, această scădere poate fi cauzată de nefropatia diabetică (adesea asociată cu albuminurie concomitentă), dar poate coexista și cu alte nefropatii (ischemică, toxică, etc.). Pași de urmat:

Confirmare și evaluare completă: Întâi, se va reevalua creatinina și RFG la scurt timp (câteva săptămâni) pentru a confirma că nu a fost o fluctuație temporară sau o eroare de laborator. Dacă RFG rămâne <60 ml/min, trebuie realizat un set extins de investigații: sumar de urină (pentru a căuta hematurie, cilindri), eventual microalbuminurie (dacă nu era făcută), imagistică renală (ecografie renală) – pentru a exclude nefropatii nondiabetice (rinichi mici de boală cronică, atrofii asimetrice, litiază sau obstrucție). La pacientul diabetic, prezența concomitentă a retinopatiei diabetice avansate face foarte probabil diagnosticul de nefropatie diabetică, însă absența retinopatiei ridică suspiciunea unei alte cauze de boală renală. Stadializare BCR: Odată confirmată RFG <60, pacientul trebuie stadializat corect (BCR stadiul 3a, 3b sau 4, în funcție de valoare) și notat gradul albuminuriei (A1/A2/A3). Aceasta ajută la estimarea prognosticului. De exemplu, un pacient cu RFG 55 (st.3a) și A2 (microalbuminurie) are risc moderat, pe când unul cu RFG 45 (3b) și A3 (macroalbuminurie) are risc foarte înalt de progresie. Ajustarea dozelor medicației: De la stadiul 3 de BCR în sus, multe medicamente folosite în diabet necesită adaptare. Metforminul, de pildă, este contraindicat la RFG <30 ml/min (datorită riscului de acidoză lactică) și nu se inițiază la RFG 30–44; dacă pacientul era deja pe metformin și RFG scade în acest interval, ghidul recomandă reducerea dozei la max. 1000 mg/zi și monitorizare atentă. Sub 30 ml/min, metforminul trebuie oprit. Derivații de sulfoniluree: unii (gliclazidă) pot fi folosiți cu precauție până la stadii 3-4, alții (glimepiridă) necesită doză redusă sau evitarea lor datorită riscului crescut de hipoglicemie în insuficiența renală. Inhibitorii SGLT2 au în prezent indicație de utilizare până la RFG de ~20-25 ml/min (depinde de moleculă), însă sub aceste valori devin ineficienți. Agoniștii GLP-1: majoritatea (exenatid, lixisenatid) sunt contraindicați la RFG <30, iar alții (liraglutid, dulaglutid, semaglutid) pot fi folosiți fără ajustare de doză până în stadiul 4, conform RCP-urilor. Inhibitorii DPP-4: linagliptin nu se elimină renal (nu necesită ajustare), altele (sitagliptin, saxagliptin) se dozează mai rar la RFG scăzute. Antidiabeticele orale noi precum finerenona sunt contraindicate sub 25 ml/min. Insulina: necesarul insulinic poate scădea odată cu reducerea funcției renale, din cauza clearance-ului insulinic redus – este necesară uneori scăderea dozelor pentru a evita hipoglicemiile. Monitorizarea complicațiilor BCR: De la stadiul 3 de boală renală, ghidurile nefrologice recomandă verificarea periodică a unor parametri suplimentari:

• Hemoglobina/Hematocritul: nefropatia cronică poate cauza anemie prin deficit de eritropoietină (în special de la stadiul 3b-4 în sus). La pacienții diabetici cu eGFR <45, se va măsura hemoglobina cel puțin anual. Dacă apare anemie normocromă normocitară neexplicată altfel, se va investiga și eventual iniția tratament (suplimentare cu fier, agenți stimulatori de eritropoieză) conform ghidurilor de anemie în BCR.
• Calciu, fosfor, vitamina D, PTH intact: modificările mineral-osoase apar de regulă în BCR stadiul 3b-4. La diabeticii care ajung la RFG sub ~45 ml/min, medicul curant poate verifica anual calcemia, fosfatemia și 25-OH vitamina D. Dacă RFG <30, devine recomandabilă și dozarea hormonului paratiroidian (PTH) deoarece hiperparatiroidismul secundar se instalează adesea – managementul acestuia fiind însă de resort nefrologic.
• Acidoza metabolică: la RFG <30 (st.4) se poate instala acidoză metabolică cronică (bicarbonați <22 mEq/L), ce contribuie la catabolism muscular și degradare osoasă. Monitorizarea bicarbonatului seric și administrarea de bicarbonat de sodiu oral la nevoie (dacă pacientul tolerează) pot fi luate în considerare.

Consult nefrologic: ADA și KDIGO recomandă trimiterea la nefrolog atunci când RFG scade sub 30 ml/min (BCR stadiul 4), sau mai devreme dacă există incertitudini diagnostice ori ritm rapid de progresie. Rolul nefrologului este de a pregăti eventual substituția renală (plasarea accesului de dializă, listare transplant) și de a co-gestiona complicațiile BCR avansate (anemie, boală mineral-osoasă). Totuși, și la stadii 3, implicarea nefrologului este benefică dacă apar probleme de control al tensiunii sau dacă se suspectează altă etiologie de boală renală.

Echilibru hidric și supravegherea insuficienței renale: Medicul de familie trebuie să fie atent la semnele de agravare a funcției renale: creșterea valorilor creatininei de la un control la altul, apariția hipertensiunii dificil de controlat sau a edemelor, scăderea diurezei, simptome uremice (fatigabilitate, anorexie, greață). Un declin rapid al RFG (scădere cu >5 ml/min/an) este un semnal de alarmă și impune investigații și intervenții urgente.

Vaccinarea și protejarea pacientului cu BCR: Infecțiile (în special cele sistemice) pot precipita deteriorări acute ale funcției renale. Se recomandă vaccinarea antigripală anuală a pacienților cu diabet, precum și vaccinarea anti-pneumococică conform indicațiilor la pacienții cu BCR. De asemenea, evitarea medicamentelor nefrotoxice, ajustarea dozelor de contrast iodate (sau folosirea agenților de contrast non-iodați la nevoie) sunt măsuri importante.

În ansamblu, prezența BCR stadiul ≥3 la un pacient diabetic necesită o abordare interdisciplinară. Medicul de familie monitorizează periodic funcția renală și starea generală, asigură implementarea recomandărilor (dietă, medicație, controale de specialitate) și gestionează comorbiditățile, colaborând la nevoie cu diabetologul, cardiologul (datorită riscului cardiovascular major asociat BCR) și nefrologul.

5. Situații speciale și erori de interpretare

Creșterea acută a creatininei: Dacă la un control periodic se constată o creștere bruscă a creatininei (ex. de la 1 mg/dL la 2 mg/dL într-un interval scurt), acest lucru sugerează o leziune renală acută peste o boală cronică. Cauzele frecvente pot fi: deshidratare, injurie renală acută prerenală (ex. scăderea perfuziei renale în context de insuficiență cardiacă acutizată sau sângerare), administrarea recentă de antiinflamatoare nesteroidiene, contrast iodate sau antibiotice nefrotoxice, obstrucție urinară etc. În astfel de cazuri, pacientul trebuie reevaluat prompt (istoric medicamentos, examen clinic pentru semne de deshidratare sau obstrucție, eventual ecografie de tract urinar) și tratat cauza acută. Uneori este necesară întreruperea temporară a metforminului și a IECA/BRA până la rezolvarea injuriei acute, pentru a preveni agravarea. După stabilizare, creatinina se va recontrola – dacă revine la valoarea inițială, cel mai probabil a fost un eveniment acut tranzitor.

Albuminurie tranzitorie fals pozitivă: Cum s-a menționat, diverse situații pot cauza albuminurie temporară. Pacientul trebuie întrebat dacă în ziua sau seara dinaintea recoltării a făcut efort fizic intens, dacă a avut hiperglicemie severă sau o criză hipertensivă, dacă are febră sau infecție. De asemenea, infecțiile urinare pot da proteinurie pe sumarul de urină. În caz de dubiu, se va trata mai întâi infecția sau se va amâna testarea până la remisiunea stării acute, apoi se repetă RAC.

Diferențe între tipuri de teste de proteinurie: RAC urinar pe probă spontană este metoda preferată conform ghidurilor (comod, suficient de precis). Uneori însă medicii sau pacienții preferă colecarea urinii pe 24 de ore pentru proteină. Aceasta poate fi mai dificil de realizat corect, dar oferă o cuantificare directă (mg/24h). Valorile echivalente: <30 mg/24h normal, 30-300 mg/24h microalbuminurie, >300 mg/24h macroalbuminurie. Un alt test simplu este banda urinară (dipstick) – însă aceasta devine pozitivă abia la proteinurii >~300–500 mg/L, deci nu detectează microalbuminuria. Un dipstick negativ nu exclude nefropatia incipientă, de aceea nu este suficient pentru screeningul anual; este util în schimb pentru depistarea proteinuriei masive sau ca test rapid în urina proaspătă.

Interpretarea RFG la vârstnici: Mulți pacienți cu DZ2 sunt vârstnici care pot avea RFG estimată <60 ml/min datorită vârstei înaintate, fără o boală renală progresivă. În general, o scădere a RFG odată cu vârsta este fiziologică (cca. -1 mL/min/1,73m² pe an după 40 de ani). Prin urmare, la un pacient >80 ani cu RFG ~50 ml/min și fără albuminurie, nu ne aflăm neapărat în fața unei nefropatii diabetice severe, ci în fața unui rinichi îmbătrânit. Totuși, ghidurile tratează această situație tot ca BCR (stadiul 3a) și recomandă monitorizare și prudență medicamentoasă. Important este trendul: dacă RFG-ul rămâne stabil de-a lungul anilor, riscul este mic; dacă scade progresiv, chiar și la vârstnici trebuie investigate cauzele.

Diferențe etnice și de constituție: Estimarea RFG se face acum fără factor rasial (formula CKD-EPI 2021 a eliminat ajustarea pentru rasa neagră). La pacienții foarte musculați, creatinina poate fi în mod natural mai mare, deci RFG subestimată; la pacienții cașectici, invers, creatinina mică poate supraestima RFG. În cazuri extreme, se consideră măsurarea cistatinei C sau clearance-ul real prin metode izotopice, însă acestea sunt rar necesare în practica de rutină a medicului de familie.

Boala renală nediabetică la pacientul diabetic: Nu toate leziunile renale la diabetici sunt cauzate de diabet. Semne de alarmă pentru o nefropatie non-diabetică includ: debut brusc al proteinuriei masive sau al insuficienței renale, absența retinopatiei diabetice (retinopatia și nefropatia diabetică merg frecvent mână în mână), hematurie persistentă în absența infecției, sau un pacient cu control glicemic foarte bun dar cu deteriorare renală rapidă. În aceste situații, trebuie extinsă investigația: examen de urină complet (hematii dismorfe, cilindri hematici sugerează glomerulonefrită), markeri specifici (ex. anticorpi ANCA, anti-GBM, complement – dacă suspiciunea o cere) și trimitere la nefrolog pentru evaluare (posibil biopsie renală). Cazurile de nefropatie IgA, nefroscleroză hipertensivă, boală polichistică etc., pot coexista cu diabetul. De aceea, un medic de familie vigilent va considera și aceste posibilități, mai ales când tabloul nu este tipic pentru nefropatia diabetică.

Rolul medicului de familie și al echipei în urmărirea funcției renale

Monitorizarea funcției renale la pacientul diabetic este o responsabilitate multidisciplinară, dar medicul de familie ocupă un loc central prin prisma accesului regulat la pacient și a viziunii de ansamblu asupra stării de sănătate a acestuia. Medicul de familie trebuie să se asigure că:

• Investigațiile recomandate se efectuează la timp: El va include pe lista analizelor anuale pentru pacienții cu DZ2 și testele de evaluare renală (creatinină, eGFR, albuminurie), conform ghidurilor. În practică, este utilă crearea unor remindere în fișa pacientului sau sistemul electronic, astfel încât niciun pacient diabetic să nu rămână fără evaluare renală anuală.
• Rezultatele sunt comunicate și explicate pacientului: Un rezultat de microalbuminurie nou apărut, de exemplu, trebuie discutat cu pacientul – explicându-i-se semnificația („au apărut urme de proteină în urină, semn că diabetul începe să afecteze rinichii”) și necesitatea conformării la tratament (ex. introducerea unui IECA) și la modificările de stil de viață. Educația pacientului este crucială; un pacient informat va înțelege de ce i se mai adaugă o pastilă (IECA) chiar dacă „se simte bine” și tensiunea îi era normală – pentru protecția rinichilor pe termen lung.
• Coordonarea intervențiilor terapeutice: Medicul de familie, în colaborare cu diabetologul (dacă pacientul este dispensarizat și la specialist), va implementa schema de tratament optimă: ajustarea terapiei antihiperglicemice la funcția renală (de exemplu, reducerea dozei de metformin dacă e cazul, cum arată ghidul), inițierea terapiei RAS, recomandarea unui SGLT2 inhibitor sau trimiterea la specialist pentru aceasta, managementul tensiunii arteriale etc. Adesea, medicul de familie este cel care monitorizează tensiunea la domiciliu și titerul de proteinurie, ajustând dozele medicamentelor între vizitele la specialist.
• Urmărirea aderenței și a efectelor adverse: Pacientul cu diabet și BCR are adesea un regim terapeutic complex (polipragmazie). La vizitele periodice, medicul de familie verifică dacă pacientul ia medicația conform indicațiilor (uneori, pacienții întrerup IECA din cauza tusei seci, sau diureticul din cauza poliuriei – aceste probleme trebuie abordate și soluționate, de ex. schimbarea IECA cu un BRA dacă apare tuse). De asemenea, se monitorizează efectele adverse posibile: hiperpotasemia (la cei pe IECA/BRA, spironolactonă sau SGLT2-i + IECA), declinul prea rapid al RFG după inițierea unui IECA (o creștere a creatininei cu până la 20-30% după IECA e acceptabilă, dar mai mult sugerează stenoză de arteră renală de exemplu).
• Abordarea holistică a pacientului: Nefropatia nu vine singură – pacientul cu nefropatie diabetică are frecvent și retinopatie, neuropatie, boală cardiacă ischemică sau insuficiență cardiacă. De altfel, insuficiența renală diabeticilor se asociază cu risc crescut de insuficiență cardiacă (cardiomiopatie diabetică, boală coronariană). Ghidul IDF 2025 subliniază necesitatea screeningului concomitent pentru complicațiile cardiovasculare și renale, dat fiind interconexiunile strânse. În practică, asta înseamnă că medicul de familie va fi atent și la investigarea cardiologică (EKG anual, trimitere la cardiolog dacă apar semne de IC sau angină) și la evaluarea piciorului diabetic, a retinei etc., integrând aceste aspecte în vizitele anuale. Pacientul trebuie privit unitar, nu segmentat pe organe.
• Promovarea prevenției și a participării pacientului: Un aspect important este educarea pacientului privind auto-îngrijirea. De exemplu, pacientul cu risc renal ar trebui să știe să evite automedicația cu antiinflamatoare (AINS) pentru dureri minore, să evite suplimentele din plante potențial nefrotoxice, să se hidrateze adecvat mai ales când are glicemii mari sau pe timp de caniculă, să își monitorizeze tensiunea la domiciliu dacă e posibil etc. Implicarea pacientului în propria îngrijire crește considerabil șansele de succes în prevenirea progresiei complicațiilor.

Concluzii

Monitorizarea funcției renale la pacientul cu diabet zaharat tip 2 reprezintă un element cheie al managementului integrat al diabetului, având drept scop depistarea precoce a nefropatiei diabetice și prevenirea insuficienței renale terminale. Ghidurile naționale și internaționale actuale converg în a recomanda screeningul anual al nefropatiei diabetice la toți pacienții cu DZ2, încă de la momentul diagnosticului. Acest screening se realizează prin analize simple, neinvazive: determinarea albuminuriei (preferabil raport albumină/creatinină urinară) și a creatininemiei cu estimarea RFG.

Implementarea acestor recomandări în practica medicului de familie permite identificarea pacienților aflați la risc (cu microalbuminurie incipientă sau cu scăderea RFG în stadii timpurii), la care intervențiile terapeutice pot avea cel mai mare impact. Odată depistat debutul afectării renale, se pot institui imediat măsuri eficiente: optimizarea controlului glicemic și tensional, inițierea tratamentului cu IECA/BRA pentru protecție renală, și utilizarea noilor terapii cu beneficiu cardiovascular și renal (inhibitori SGLT2, finerenonă etc.) conform indicațiilor. Aceste intervenții, alături de modificările de stil de viață, pot încetini semnificativ evoluția nefropatiei diabetice, crescând șansa ca pacientul să nu ajungă la dializă sau transplant și reducând totodată povara cardiovasculară asociată.

Pentru pacienții care au deja BCR, monitorizarea devine și mai importantă – ei necesită supraveghere mai frecventă (de 2-4 ori pe an, în funcție de stadiu), ajustări terapeutice individualizate și colaborare strânsă cu specialistul nefrolog. Un management corect al pacientului cu diabet și BCR include nu doar tratarea hiperglicemiei, ci și abordarea integrată a hipertensiunii, dislipidemiei, anemiei, bolii osoase și a altor aspecte legate de BCR, cu scopul de a prelungi cât mai mult perioada de funcționare a rinichilor și de a pregăti în avans eventualitatea terapiei de substituție renală, dacă va fi necesară.

În final, succesul monitorizării și al prevenirii complicațiilor renale în diabet depinde de o colaborare eficientă medic-pacient. Educarea pacientului privind importanța controalelor periodice și a aderenței la tratament, precum și coordonarea echipei multidisciplinare (medic de familie, diabetolog, nefrolog, cardiolog, asistent educator) sunt esențiale. Prin urmarea acestor principii și recomandări bazate pe dovezi, medicii de familie și ceilalți profesioniști din sănătate pot contribui substanțial la reducerea impactului nefropatiei diabetice, îmbunătățind prognosticul și calitatea vieții persoanelor cu diabet zaharat.

Bibliografie

• Ghid de management al diabetului zaharat – Ediția 2021. Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice (SRDNBM)
• Ghid medical pentru îngrijirea pacienților cu diabet zaharat. Ministerul Sănătății, România (2009)
• Standards of Medical Care in Diabetes – 2023. American Diabetes Association (ADA). Diabetes Care 46(Suppl.1): S1-S164. (Capitolul Chronic Kidney Disease and Risk Management: recomandă evaluarea anuală a UACR și eGFR la toți pacienții cu DZ2, cu monitorizare bi-anuală dacă albuminurie >30 mg/g sau eGFR <60)
• IDF Global Clinical Practice Recommendations for Managing Type 2 Diabetes – 2025. International Diabetes Federation (IDF). (Subliniază importanța screeningului regulat al complicațiilor cardio-renale la pacienții cu DZ2 și oferă statistici actuale – ~40% dintre diabetici prezintă BCR, necesitatea intervenției timpurii)
• KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Kidney Int 2022; 102(4S): S1-S127. (Recomandă utilizarea inhibitorilor SGLT2 și a altor terapii renoprotecToare la pacienții cu DZ2 și BCR; oferă ținte de tratament și evidențiază beneficiile monitorizării albuminuriei și RFG în ghidarea terapiei)
• Moga TV et al. Nefropatia diabetică: actualități în prevenție și tratament. Revista Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice 2021; 28(4): 345-355. (Articol de sinteză privind mecanismele fiziopatologice ale nefropatiei diabetice și strategii moderne de intervenție; subliniază importanța depistării precoce a microalbuminuriei și rolul noilor agenți precum finerenona în protecția renală)
• Dabla PK. Renal function in diabetic nephropathy. World J Diabetes 2010; 1(2): 48-56. (Prezentare generală a impactului diabetului asupra funcției renale; descrie etapele nefropatiei și importanța monitorizării periodice a funcției renale în managementul pacienților diabetici)

⚠ Disclaimer: Informațiile prezentate de Medic24 au scop educativ și/sau informativ. Ele nu înlocuiesc consultul medical. Diagnosticul și tratamentul pot fi stabilite doar de un medic.