MASLD la greutate normală: fibroza, nu IMC-ul, indică prognosticul

Persoanele cu boală hepatică steatotică asociată disfuncției metabolice (MASLD) și greutate normală prezintă, în medie, modificări histologice mai puțin severe decât pacienții cu suprapondere sau obezitate, dar nu au avut un risc semnificativ diferit de mortalitate sau evenimente clinice majore. Severitatea fibrozei hepatice, și nu greutatea corporală, a fost principalul factor asociat prognosticului, potrivit unui amplu studiu internațional publicat în JAMA.

MASLD, denumirea actuală pentru afecțiunea cunoscută anterior drept boală hepatică grasă non-alcoolică (NAFLD), este asociată frecvent cu excesul ponderal, diabetul zaharat de tip 2 și alte tulburări metabolice. Boala poate apărea însă și la persoane cu un indice de masă corporală aflat în limite considerate normale.

Un nou studiu publicat în JAMA a analizat caracteristicile și prognosticul acestei forme de MASLD la persoanele cu greutate normală, denumită în literatura de specialitate „lean MASLD”.

Peste 18.000 de pacienți din 41 de țări

Cercetătorii au analizat datele a 18.326 de adulți cu MASLD confirmată histologic prin biopsie hepatică, incluși în proiectul internațional Global MASLD. Pacienții proveneau din 41 de țări.

Vârsta medie a participanților a fost de aproximativ 51 de ani, iar femeile și bărbații au fost reprezentați în proporții apropiate.

În analiza bazată pe indicele de masă corporală, 1.224 de pacienți, reprezentând 6,7% din cohortă, au fost considerați „lean”. Pentru persoanele de origine non-asiatică, această categorie a fost definită printr-un IMC sub 25 kg/m², iar pentru persoanele asiatice printr-un IMC sub 23 kg/m².

Autorii au realizat și o analiză bazată pe circumferința taliei, deoarece IMC-ul nu descrie complet distribuția țesutului adipos sau adipozitatea viscerală.

Mai puțin diabet și mai puțină fibroză avansată la pacienții cu greutate normală

La momentul evaluării, pacienții cu MASLD și greutate normală prezentau, în ansamblu, un profil metabolic și histologic mai favorabil.

Diabetul zaharat de tip 2 era prezent la 38,2% dintre pacienții cu greutate normală, comparativ cu 48,3% dintre cei cu suprapondere sau obezitate. Hipertensiunea arterială era, de asemenea, mai puțin frecventă: 42,2% față de 54,5%.

Fibroza hepatică avansată, stadiile F3-F4, a fost identificată la 29,3% dintre pacienții cu greutate normală, comparativ cu 37,2% în grupul cu suprapondere sau obezitate.

Cu toate acestea, aproape trei din zece persoane cu MASLD considerate „lean” prezentau deja fibroză avansată în această cohortă selectată, un rezultat care arată că greutatea normală nu exclude existența unei afectări hepatice importante.

Mortalitatea și evenimentele clinice nu au fost semnificativ diferite

Date de urmărire după biopsie au fost disponibile pentru 9.701 pacienți, monitorizați pentru o perioadă mediană de trei ani.

În acest interval, 526 de pacienți au decedat, iar 756 au prezentat un eveniment clinic din categoria analizată de cercetători: carcinom hepatocelular, decompensare hepatică, transplant hepatic sau deces.

După ajustarea pentru țara de proveniență, vârstă, sex și comorbidități metabolice, statutul de pacient cu greutate normală nu a fost asociat independent nici cu mortalitatea de orice cauză, nici cu riscul evenimentelor clinice.

Pentru mortalitatea de orice cauză, raportul de risc ajustat a fost de 0,90 (IC 95%: 0,69-1,16), iar pentru evenimentele clinice de 0,94 (IC 95%: 0,76-1,17). Intervalele de încredere includ valoarea 1, ceea ce înseamnă că studiul nu a identificat o diferență statistic semnificativă între cele două grupuri.

Fibroza a fost mult mai importantă decât greutatea corporală

În schimb, fibroza hepatică avansată a fost puternic asociată cu prognosticul.

Pacienții cu fibroză F3-F4 au avut un risc ajustat de mortalitate de orice cauză de aproximativ două ori mai mare decât cei fără fibroză avansată (aHR 2,10; IC 95%: 1,71-2,57).

Pentru ansamblul evenimentelor clinice analizate, asocierea a fost și mai puternică: fibroza avansată a fost asociată cu un risc de peste trei ori mai mare (aHR 3,41; IC 95%: 2,90-4,03).

Autorii consideră că rezultatele susțin evaluarea riscului în MASLD pornind în primul rând de la severitatea fibrozei, indiferent dacă pacientul are greutate normală, suprapondere sau obezitate.

Elastografia a avut o acuratețe bună și la pacienții cu greutate normală

Cercetătorii au evaluat și performanța a două metode neinvazive utilizate pentru estimarea riscului de fibroză avansată: scorul FIB-4, calculat din vârstă, transaminaze și numărul de trombocite, și măsurarea rigidității hepatice prin elastografie tranzitorie.

FIB-4 a avut o performanță ceva mai redusă la pacienții cu greutate normală decât la cei cu suprapondere sau obezitate, cu o arie de sub curbă (AUC) de 0,76 față de 0,79.

În schimb, măsurarea rigidității hepatice prin elastografie tranzitorie a avut o acuratețe bună în grupul cu greutate normală, cu un AUC de 0,87, comparativ cu 0,83 în rândul pacienților cu suprapondere sau obezitate.

Ghidurile europene actuale recomandă deja o evaluare etapizată a fibrozei în MASLD, începând de regulă cu instrumente simple precum FIB-4 și continuând, atunci când este indicat, cu teste precum elastografia tranzitorie. Fibroza avansată este considerată unul dintre principalii predictori ai evoluției bolii.

Greutatea normală nu trebuie folosită ca indicator al unui risc hepatic redus

Rezultatele studiului nu înseamnă că orice persoană cu greutate normală trebuie investigată pentru MASLD. Ele atrag însă atenția asupra limitelor utilizării greutății corporale sau IMC-ului ca indicator al riscului hepatic.

MASLD presupune prezența steatozei hepatice împreună cu cel puțin un factor de risc cardiometabolic. Mecanismele prin care boala apare la persoane fără exces ponderal sunt probabil heterogene și pot include distribuția țesutului adipos, grăsimea viscerală, rezistența la insulină, masa musculară, susceptibilitatea genetică și alți factori metabolici.

Autorii studiului concluzionează că pacienții cu MASLD și greutate normală reprezintă un fenotip distinct, cu afectare histologică în medie mai redusă, dar cu rezultate clinice similare celor observate la pacienții cu suprapondere sau obezitate. Pentru prognostic, stadiul fibrozei pare să fie mai relevant decât conformația corporală.

Studiul nu estimează prevalența MASLD în populația generală

Rezultatele trebuie interpretate în contextul designului studiului. Analiza a fost retrospectivă, iar pacienții incluși efectuaseră biopsie hepatică. În practica medicală, biopsia este realizată mai frecvent atunci când există suspiciunea unei boli hepatice mai avansate sau a unei situații clinice care necesită clarificări suplimentare.

Din acest motiv, proporția de 6,7% de pacienți cu greutate normală identificată în studiu nu reprezintă prevalența „lean MASLD” în populația generală, iar severitatea bolii din această cohortă poate fi mai mare decât cea întâlnită în rândul tuturor persoanelor cu MASLD.

Autorii menționează și lipsa unor informații complete privind dieta, activitatea fizică, variantele genetice, sarcopenia, grăsimea viscerală și alte elemente ale compoziției corporale, factori care ar putea contribui la apariția și evoluția bolii la persoanele fără exces ponderal.

⚠ Disclaimer: Informațiile prezentate de Medic24 au scop educativ și/sau informativ. Ele nu înlocuiesc consultul medical. Diagnosticul și tratamentul pot fi stabilite doar de un medic.