Ghid Medic24: Pacientul cu depresie și anxietate în cabinetul medicului de familie

Depresia și tulburările de anxietate se numără printre cele mai frecvente probleme de sănătate mintală întâlnite în practica de medicină de familie. Conform estimărilor recente, aproximativ 4% din populația României suferă de o tulburare depresivă, iar un procent similar suferă de o tulburare de anxietate​ (sursă). Femeile sunt de aproape două ori mai predispuse decât bărbații, prevalența depresiei fiind ~4,4% la femei vs. ~2,5% la bărbați (cifre actualizate 2019, sursă)​. Totuși, auto-evaluările indică un risc perceput mult mai ridicat – 60% dintre adulții români se considerau expuși riscului de depresie în 2022, peste media UE de 55%​ (sursă).

Aceste date evidențiază atât povara acestor boli, cât și subdiagnosticarea lor. Medicul de familie (MF) este de obicei primul contact al pacientului cu sistemul medical și are un rol esențial în prevenirea, depistarea precoce, tratamentul inițial și urmărirea pe termen lung a pacienților cu depresie sau anxietate​.

În acest articol, m-am străduit să filtrez cele mai noi recomandări bazate pe ghiduri clinice și protocoale terapeutice actuale, precum și aspectele legale din România, pentru a ghida medicii de familie în îngrijirea eficientă și empatică a acestor pacienți.

Prevenția depresiei și anxietății în practica medicului de familie

Medicul de familie se află într-o poziție cheie pentru a implementa măsuri de prevenție primară și secundară a tulburărilor depresive și anxioase. Legea sănătății mintale nr. 487/2002 subliniază că promovarea sănătății mintale și prevenirea bolilor psihice trebuie să fie active, integrate și multidisciplinare, implicând comunitatea și familia​.

Prevenția secundară (depistarea precoce) este facilitată de screening – discutat în secțiunea următoare. De reținut că promovarea sănătății mintale se realizează și prin colaborare intersectorială (educație, servicii sociale, ONG-uri etc.), conform prevederilor legale​. Rolul MF este să orienteze pacienții spre resurse de suport comunitar (grupuri de sprijin, asociații de pacienți) atunci când este cazul.

Diagnostic și screening: identificarea precoce a depresiei și anxietății

Depistarea precoce a depresiei și tulburărilor de anxietate în cabinetul MF permite inițierea timpurie a tratamentului și îmbunătățirea prognosticului. Atât ghidurile americane (USPSTF, AAFP) cât și cele europene recomandă screening-ul pentru depresie în populația adultă, cu condiția existenței unor sisteme de asigurare a tratamentului și follow-up-ului adecvat​. De asemenea, se recomandă screening-ul depresiei la gravide și lăuze, având în vedere riscul depresiei perinatale​. Pentru tulburările de anxietate, nu există încă un program universal de screening al populației generale, însă MF ar trebui să fie vigilent la pacienții cu multiple plângeri somatice fără cauză organică sau care revin frecvent invocând stres, insomnie, oboseală cronică sau diverse temeri, întrucât aceste prezentări pot masca o tulburare anxioasă sau depresivă​.

Instrumente validate de screening disponibile în practica curentă:

PHQ-2 și PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) – chestionare autoadministrate scurte pentru depresie. PHQ-2 conține 2 întrebări despre dispoziție și anhedonie; dacă este pozitiv, se continuă cu PHQ-9 (9 întrebări) pentru confirmarea simptomelor și evaluarea severității​. PHQ-9 are specificitate și sensibilitate înalte pentru depresie în asistența primară, permițând atât depistarea cât și monitorizarea răspunsului la tratament​. Scoruri ≥10 la PHQ-9 indică depresie moderată, iar ≥15 depresie moderat-severă, necesitând intervenție. MF poate folosi și Scala de depresie geriatrica (GDS) la vârstnici, respectiv Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) pentru lehuze, conform recomandărilor actuale​.

GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder – 7) – scala în 7 itemi pentru anxietate, utilă în special pentru tulburarea anxioasă generalizată. Un scor ≥8 la GAD-7 semnalează probabil un caz de anxietate clinic semnificativă ce necesită evaluare completă​. GAD-7 este un instrument recomandat în asistența primară, putând fi administrat de MF la pacienții cu suspiciune de anxietate​. De asemenea, scorurile GAD-7 permit cuantificarea severității și monitorizarea simptomelor în timp.

Alte instrumente: Inventarul de anxietate Beck, Scala de anxietate Hamilton (clinică), Chestionarul Spielberg (anxietate de stat/trasătură), Scala de auto-evaluare Zung, sau instrumente specifice pentru fobii și stres post-traumatic​. În practică, MF poate folosi versiuni scurte sau întrebări de triere (“Vă simțiți adesea îngrijorat sau în tensiune?” pentru anxietate; “În ultimele două săptămâni, v-ați simțit trist sau fără speranță?” pentru depresie) și, dacă răspunsul este afirmativ, să aprofundeze evaluarea cu un chestionar standardizat.

Evaluarea clinică rămâne esențială: diagnosticul de depresie majoră presupune prezența timp de cel puțin 2 săptămâni a unei dispoziții depresive sau a pierderii interesului/plăcerii, plus cel puțin alte 4 simptome (tulburări de somn, apetit, oboseală, dificultăți de concentrare, sentimente de inutilitate/culpabilitate, agitație sau lentoare psihomotorie, idei de moarte sau suicid)​.

MF trebuie să efectueze diagnosticul diferențial – să excludă cauze organice (ex. hipotiroidism, anemie, efecte medicamentoase) și alte tulburări psihiatrice (ex. tulburare bipolară, anxietate primară, tulburare de adaptare)​. În mod similar, o anxietate patologică se distinge de anxietatea normală prin persistență, intensitate și impact funcțional semnificativ. MF va căuta simptome precum: îngrijorare excesivă greu de controlat (în GAD), episoade de panică, ritualuri compulsive (în tulburarea obsesiv-compulsivă), evitări fobice etc., ținând cont de criteriile din DSM-5 sau ICD-10.

Prezentarea somatică este frecventă: mulți pacienți cu depresie sau anxietate se prezintă inițial cu simptome fizice vagi – cefalee, tulburări de somn, oboseală cronică, dureri difuze – fără a menționa spontan suferința psihică​. Un studiu a arătat că în interacțiunea cu MF pacienții depresivi acuză adesea simptome somatice nespecifice (ex. “mă simt obosit tot timpul” sau “mă doare capul în fiecare zi”) și numai o discuție empatică orientată poate revela simptomele emoționale subiacente​.

Așadar, MF trebuie să aibă un indice de suspiciune ridicat, mai ales la pacienții cu factori de risc sau cu multiple consultații repetate pentru probleme minore. Întrebări de screening adresate direct – ex.: “Starea dvs. de spirit este mai deprimată în ultima vreme?” sau “Vă simțiți adesea neliniștit sau îngrijorat peste măsură?” – pot deschide discuția.

În concluzie, screening-ul structurat combinat cu judecata clinică ajută la identificarea majorității cazurilor de depresie și anxietate în cabinetul MF. Odată suspicionat diagnosticul, se trece la confirmarea lui și clasificarea severității, ceea ce va ghida conduita terapeutică. MF trebuie să evalueze și riscul de suicid la orice pacient depresiv (întrebând despre idei suicidare, plan, acces la mijloace) – dacă acesta este prezent, cazurile se referă de urgență către psihiatru.

Managementul terapeutic în cabinetul medicului de familie

Tratamentul depresiei și anxietății în medicina de familie implică de regulă o abordare pas cu pas (stepped care), în funcție de gravitatea și evoluția simptomelor. Ghidurile actuale accentuează că depresiile ușoare și necomplicate pot fi gestionate inițial cu intervenții nemedicamentoase (psihoterapie, suport social), rezervând medicația pentru formele moderate sau severe ori cazurile care nu răspund la psihoterapie. De asemenea, multe tulburări de anxietate pot fi tratate eficient prin psihoterapie (ex. terapia cognitiv-comportamentală, tehnici de relaxare și expunere) fără medicație, mai ales la pacienții care preferă această abordare.

În continuare, voi detalia opțiunile:

Intervenții nemedicamentoase (psihosociale)

Tratamentul farmacologic în depresie și anxietate

Farmacoterapia de primă linie pentru depresie în ambulatorul de medicină de familie o constituie antidepresivele de generația a II-a, în principal inhibitorii recaptării serotoninei (ISRS): sertralina, escitalopramul, citalopramul, fluoxetina, paroxetina etc.

Acestea au eficacitate dovedită și profil de siguranță relativ bun. În anxietate (tulburare generalizată, panică, fobie socială), ISRS și inhibitorii recaptării serotoninei și noradrenalinei (IRSN) precum venlafaxina sau duloxetina sunt considerați tratament de primă linie, datorită efectului lor anxiolitic pe termen lung.

Algoritm de inițiere în cabinetul MF:

Depresie ușoară: poate fi urmărită inițial fără medicație, cu reevaluare la 2-4 săptămâni. Dacă simptomele persistă sau se agravează, se consideră medicație.

Depresie moderată: inițiere directă a unui ISRS sau trimitere la psihoterapie (ideal ambele). Alegerea antidepresivului ține cont de profilul efectelor adverse și comorbidități (de ex., sertralina este preferată dacă pacientul are și anxietate, mirtazapina poate fi utilă la insomniaci subponderali, etc.). Se discută cu pacientul despre așteptările terapeutice – efectul apare în 2-4 săptămâni – și importanța complianței.

Depresie severă: tratament medicamentos obligatoriu + psihoterapie suportivă; dacă există idei suicidare sau simptome psihotice, MF trimite de urgență pacientul la psihiatrie (vezi secțiunea multidisciplinară). Până la evaluarea de către specialist, MF poate iniția un antidepresiv dacă întârzierea e mare, asigurând monitorizare atentă.

Dozele de antidepresive se cresc treptat până la doza eficientă; MF trebuie să revadă pacientul la 1-2 săptămâni după inițiere pentru a evalua tolerabilitatea și riscul suicidar (care poate crește tranzitoriu la începutul tratamentului). Durata tratamentului la primul episod depresiv este de cel puțin 6-12 luni de la remisie, pentru a preveni recăderile​. În general, se recomandă continuarea antidepresivului timp de 6 luni după obținerea remisiunii, chiar și în formele ușoare, și cel puțin 1-2 ani în formele severe sau la pacienții cu episoade repetate în antecedente. Explicați pacientului că tratamentul este de durată și întreruperea precoce este un factor major de risc pentru recurența depresiei​.

În cazul tulburărilor de anxietate, antidepresivele (ISRS/IRSN) sunt de asemenea medicația de fond preferată, administrate pe termen lung, 6-12 luni sau mai mult, în funcție de evoluție. Anxioliticele benzodiazepinice (ex. alprazolam, diazepam) pot fi prescrise de MF pe termen scurt, la nevoie, pentru gestionarea anxietății acute sau a insomniei severe, dar nu ca soluție pe termen lung datorită riscului de dependență.

Protocoalele recomandă limitarea benzodiazepinelor la cel mult 2-4 săptămâni în episoadele acute de anxietate severă, și evitarea lor la pacienții cu antecedente de abuz de substanțe. MF trebuie să re-evalueze periodic necesitatea continuării; dacă anxietatea rămâne cronică, focusul va fi pe antidepresive și terapie.

Alte farmacoterapii: În depresia rezistentă sau complexă (ex. depresie cu simptome psihotice, bipolaritate), tratamente ca antidepresive triciclice, antipsihotice de augmentare, stabilizatori de dispoziție sau tehnici somatice (ECT, stimulare magnetică) sunt indicate numai la specialist. MF nu inițiază aceste tratamente, dar poate gestiona administrarea lor în colaborare cu psihiatrii, dacă pacientul preferă să primească rețeta în continuare de la MF.

Pentru tulburările de anxietate refractare se pot utiliza la indicația psihiatrului: buspirona (anxiolitic non-sedativ), pregabalina (anxiolitic în GAD) sau antipsihotice în doze mici pentru anxietate severă și insomnie. Medicul de familie trebuie să cunoască aceste opțiuni, întrucât uneori va continua monitorizarea unui pacient stabilizat pe astfel de medicamente.

Rolul medicului de familie în prescrierea medicamentelor compensate a cunoscut schimbări legislative recente. Tradițional, unele antidepresive necesitau inițiere de către medicul psihiatru (rețete compensate eliberate doar cu scrisoare medicală). În 2023 însă, prin Hotărârea de Guvern nr. 331/2023, anumite antidepresive uzuale (ex. sertralină, fluoxetină) pot fi prescrise compensat direct de către medicul de familie, fără obligativitatea unei scrisori medicale actualizate de la specialist la fiecare 3-6 luni​. Practic, sertralina și fluoxetina au fost incluse în lista de medicamente ce pot fi inițiate de MF cu respectarea protocolului terapeutic (marcate cu două asteriscuri în lista CNAS)​. Acest lucru ușurează accesul pacienților la tratament, evitând întârzierile.

Monitorizarea și ajustarea tratamentului: Medicul de familie va urmări periodic pacientul, mai frecvent la început (la 2-4 săptămâni) și apoi la 2-3 luni în faza de menținere. Se evaluează eficacitatea (scăderea scorurilor la PHQ-9/GAD-7, ameliorarea funcționării zilnice) și efectele adverse. Dacă după ~4-6 săptămâni la doză optimă nu se observă nicio îmbunătățire, se poate încerca schimbarea antidepresivului sau asocierea psihoterapiei (dacă nu a fost începută deja). Ghidurile actuale menționează că aproximativ 30% din pacienți nu răspund la primul antidepresiv – MF trebuie să explice pacientului că uneori e nevoie de încercări succesive.

Contrar ghidurilor, unii MF ezită să ajusteze medicația fără consult psihiatric: un sondaj arăta că 52% dintre medicii de familie ezită să crească doza sau să schimbe antidepresivul la vârstnici cu depresie cronică, preferând avizul specialistului​.

Deși prudența e justificată la >75 ani (sensibilitate la efecte adverse), ghidurile permit MF titrarea atentă a dozelor și prelungirea tratamentului, mai ales că aproximativ 40% dintre pacienți vor necesita terapie de întreținere de lungă durată​.

Abordarea multidisciplinară: colaborarea cu specialiști și echipe de îngrijire

Abordarea optimă a pacienților cu depresie și anxietate implică o echipă multidisciplinară, conform atât practicilor moderne cât și cadrului legal din România. Echipa terapeutică, definită de Legea 487/2002, include toți profesioniștii implicați în îngrijirea pacientului psihiatric: medicul (de familie și/sau psihiatru), psihologul, asistentul medical, asistentul social, ergoterapeutul etc.

Medicul de familie este adesea coordonatorul acestei echipe la nivel comunitar, asigurând legătura între pacient și diferiții specialiști.

Când și cum colaborăm cu psihiatrii: Orice pacient cu depresie moderat-severă sau anxietate complexă ar trebui evaluat măcar o dată de un medic psihiatru, pentru confirmarea diagnosticului și elaborarea unui plan de tratament. MF poate iniția tratamentul până la consultul de specialitate, dacă accesul imediat la psihiatru este limitat, dar nu trebuie să amâne referirea în cazurile ce depășesc sfera primară.

Indicații de trimitere către psihiatru/centre de sănătate mintală (conform protocoalelor):

• Prezența oricărui risc suicidar sau autoagresiv ori ideație suicidară explicită​ – necesită evaluare de urgență de către psihiatru. MF trebuie să acționeze prompt, aranjând trimiterea în siguranță (eventual internare voluntară sau involuntară dacă pacientul nu e cooperant și riscul e imediat).
• Simptome de psihoză sau de depresie psihotică (ex. deliruri, halucinații, stupor depresiv) – depășesc competența MF și impun intervenția specialistului (spitalizare).
• Lipsa de răspuns la tratament: dacă după ~8-12 săptămâni de tratament adecvat (suficient ca doză și durată) simptomele nu se ameliorează semnificativ, sau dacă două linii terapeutice (ex. două antidepresive diferite) au eșuat, pacientul trebuie trimis la nivelul secundar.​ Acesta este criteriu de depresie rezistentă, ce poate necesita terapii de linia a doua (augmentare, combinații) gestionate de psihiatru.
• Tulburări anxioase severe/disfuncționale: anxietatea generalizată sau atacurile de panică ce produc afectare majoră (absenteism, disfuncție socială) și nu răspund la măsuri de primă linie în 2-3 luni, fobii severe care necesită terapie specializată (ex. desensibilizare sistematică), OCD sever sau PTSD – toate justifică referirea la psihiatru și psiholog clinician.
• Situații speciale: depresia în sarcină sau postpartum (pentru management medicamentos prudent), comorbidități psihiatrice (de ex. depresie + dependență de alcool, anxietate + tulburare de personalitate) – necesită plan terapeutic coordonat cu specialistul.

Colaborarea cu psihologii și psihoterapeuții: În prezent, serviciile de psihoterapie pot fi accesate în sistem privat sau prin ambulator. Medicul de familie ar trebui să încurajeze ferm pacientul să urmeze psihoterapie atunci când este indicată. Se poate oferi lista psihologilor acreditați din zonă sau a organizațiilor care oferă consiliere gratuită (de exemplu, ONG-uri pentru suport emoțional).

De asemenea, MF poate colabora cu psihologul școlar sau cu consilierul (pentru copii/adolescenți anxioși sau deprimați) și cu psihologul clinician din spital în caz de internare. Schimbul de informații (cu acordul pacientului) între MF și psiholog este benefic – de exemplu, psihologul poate semnala MF dacă pacientul renunță la terapie sau prezintă risc suicidar, iar MF poate informa psihologul despre starea somatică și tratamentul medicamentos al pacientului, pentru o viziune integrată.

Implicarea asistenților sociali: Cazurile de depresie cronică severă sau anxietate invalidantă pot necesita și suport social – de exemplu, un pacient care nu mai poate munci poate avea nevoie de concediu medical prelungit sau certificat de handicap (pentru acces la beneficii sociale). Medicul de familie are un rol important în gestionarea aspectelor administrative: eliberează concedii medicale (conform reglementărilor, MF poate acorda concediu până la 28 zile continuu, peste care e necesar avizul medicului curant specialist), întocmește referate pentru comisia de expertiză a capacității de muncă sau către comisia de handicap, dacă starea psihică persistă grav afectată.

Asistentul social (din primărie sau spital) poate fi implicat pentru a facilita obținerea drepturilor (indemnizație de handicap, ajutor de șomaj) și pentru a vizita la domiciliu pacienții izolați. Colaborarea cu asistentul social este utilă mai ales în mediul rural, unde MF cunoaște comunitatea – de exemplu, un bătrân depresiv care locuiește singur poate beneficia de servicii de îngrijire la domiciliu prin Direcția de Asistență Socială.

Abordarea integrată înseamnă și comunicare eficientă între toți actorii: MF ar trebui să transmită psihiatru și psihologului informații despre istoricul pacientului (inclusiv somatic), și reciproc să primească planul de intervenție psihiatric/psihologic. Ședințe periodice de caz (chiar informale, telefonice) pot alinia strategia. Acest mod de îngrijire colaborativă s-a dovedit că îmbunătățește evoluția pacienților cu depresie în sistemele de sănătate care îl practică. De asemenea, implicarea familiei și a apropiaților pacientului (cu acordul acestuia) în planul de tratament face parte din abordarea holistică – aparținătorii pot fi educați de MF și psihiatru cum să recunoască semnele de alarmă și cum să susțină pacientul.

Legislația românească încurajează dezvoltarea serviciilor comunitare de sănătate mintală, tocmai pentru ca pacienții cu tulburări psihice să fie îngrijiți în mediul lor de viață, alături de familie, și să se evite pe cât posibil izolarea instituțională​.

Medicul de familie, ca medic al comunității, este pivotul acestei filosofii: el integrează recomandările specialiștilor în planul general de îngrijire a pacientului și asigură continuitatea, urmărind nu doar simptomele psihice, ci și starea somatică și reintegrarea socială.

Managementul cronic: monitorizare pe termen lung și prevenirea recăderilor

Depresia și tulburările anxioase tind să aibă evoluție cronic recurentă la o proporție importantă de pacienți. Studiile arată că aproape jumătate dintre persoanele care au suferit un episod depresiv major vor avea cel puțin o recădere de-a lungul vieții, riscul fiind și mai mare (până la 70-80%) la cei cu două sau mai multe episoade anterioare​. De aceea, managementul nu se oprește odată cu remiterea episodului acut, ci continuă prin supraveghere activă și măsuri de prevenire a recurenței:

Un aspect deosebit de important în managementul cronic este evitarea efectului de “poartă rotativă” (pacientul care iese din episod și reintră curând în următorul din cauza întreruperii îngrijirii). Pentru a preveni acest ciclu, este crucial ca MF să mențină un plan longitudinal: chiar dacă pacientul nu mai are simptome, se notează o dată pentru următoarea evaluare preventivă. Educația pacientului să continue să aibă grijă de sănătatea sa mintală pe termen lung face parte din consultațiile de rutină. În plus, MF trebuie să fie conștient că unele depresii devin cronice, cu simptome persistente peste 2 ani​. Aceste situații necesită adesea combinație de medicații, psihoterapie de lungă durată și sprijin social susținut. Deși descurajant, pacientul cronic nu trebuie abandonat – chiar și ameliorări parțiale îi pot îmbunătăți calitatea vieții.

Un obiectiv realist pe care MF îl poate stabili împreună cu pacientul cronic este managementul bolii așa cum ar face-o pentru hipertensiune sau diabet: monitorizare regulată, tratament continuu, ajustări la nevoie și trimitere la specialist pentru “avarii” (recăderi majore).

Aspecte legale și administrative în îngrijirea pacienților cu depresie/anxietate

În România, practica medicului de familie în sfera sănătății mintale este guvernată de prevederile generale ale sistemului de asigurări de sănătate și de Legea sănătății mintale (Legea nr. 487/2002, republicată). Voi evidenția câteva aspecte relevante:

• Drepturile pacientului psihiatric: Legea 487/2002 garantează dreptul persoanelor cu tulburări psihice la tratament adecvat, nediscriminatoriu, la confidențialitate și la reintegrare socială. MF trebuie să respecte cu strictețe confidențialitatea informațiilor despre diagnostic și tratament, dezvăluindu-le altor persoane doar cu consimțământul pacientului (exceptând situațiile de pericol iminent când trebuie angrenate autorități, ex. risc suicidar sever – și atunci minimul necesar). Pacientul are dreptul să fie informat și implicat în deciziile terapeutice; în cazurile severe în care nu își poate exprima voința, legea prevede desemnarea unui reprezentant legal. Medicul de familie trebuie să cunoască aceste prevederi și să se asigure că tratamentul (inclusiv cel involuntar, dacă se ajunge la așa ceva) se face respectând drepturile și demnitatea pacientului.
• Înregistrarea și raportarea cazurilor: Tulburările depresive și anxioase diagnosticate de MF se consemnează în fișa pacientului și în registrele cabinetului. Nu există un registru special de psihiatrie la MF, dar pentru programele naționale de sănătate mintală, cazurile de depresie severă pot fi raportate de psihiatri. MF poate fi solicitat să furnizeze date (de exemplu, într-o situație de evaluare epidemiologică locală) despre numărul pacienților cu depresie în evidență. Este importantă codificarea corectă a diagnosticelor (utilizarea codurilor CIM-10: ex. F32 pentru episod depresiv, F33 tulburare depresivă recurentă, F41 diverse tulburări de anxietate etc.) atât pe fișe cât și pe rețete sau concedii medicale, pentru acuratețe și decontare.
• Concediul medical pentru boli psihice: Conform legislației concediilor medicale, depresia majoră și tulburările anxioase pot constitui diagnostic pentru concediu (cod de indemnizație boală obișnuită). MF poate elibera concediu medical inițial până la 10 zile (sau 30 zile, în funcție de situație) și poate prelungi până la maximul de 90 zile anual cumulat, dar după 30 de zile cumulate este necesară avizarea de către medicul specialist (psihiatru) conform normelor. Practic, MF poate acorda concediu de scurtă durată în episoade subacute, însă în depresii severe de regulă pacientul va fi preluat de psihiatru care poate da concedii prelungite (până la 90 zile, cu posibilitatea prelungirii de către comisia de expertiză). MF trebuie să cunoască aceste limite și să colaboreze cu psihiatrul – de exemplu, să îi semnaleze că pacientul are nevoie de prelungire. De asemenea, MF joacă rolul de medic curant în completarea formularelor pentru comisia de expertiză (medicul psihiatru întocmește un referat, MF emite certificatele necesare cu istoricul și tratamentele).
• Comisia de handicap (dizabilitate): Depresia cronică și tulburarea anxioasă severă pot fi încadrate, în anumite condiții, într-un grad de handicap (accentuat sau mediu, de obicei) pentru care pacientul primește beneficii (indemnizație, facilități). Procesul necesită evaluare psihiatrică și documente medicale. MF are sarcina de a furniza o scrisoare medicală sintetică către comisia de evaluare, cu antecedente, status curent, plan de tratament și gradul de afectare funcțională observat. Este important ca MF să descrie onest impactul bolii (ex. “pacientul prezintă dificultăți majore de funcționare socială, a pierdut locul de muncă, necesită supraveghere zilnică din partea familiei” în cazurile grave) – aceste detalii ajută comisia să evalueze corect situația. De asemenea, MF trebuie să semnaleze pacientului posibilitatea obținerii certificatului de handicap dacă vede că boala devine una de lungă durată cu impact major (mulți pacienți nu cunosc drepturile sau le este rușine, deci un sfat din partea medicului poate fi decisiv).
• Prescripția și protocoalele terapeutice: După cum s-a menționat, unele medicamente psihiatrice sunt supuse unor protocoale de prescriere. CNAS are în vigoare protocoale terapeutice pentru antidepresive și anxiolitice, care specifică criteriile de inițiere și continuare (publicate în Anexa 1 la Contractul-cadru). În general, inițierea antidepresivelor este recomandată la psihiatru, iar continuarea poate fi făcută de medicul de familie, pe baza scrisorii medicale, de obicei pentru o perioadă de 3 sau 6 luni după ultimul consult la specialist​. În practică, asta însemna până recent că la fiecare 3-6 luni pacientul trebuia reevaluat de psihiatru pentru o nouă scrisoare (acum regulile s-au relaxat pentru unele medicamente, cum s-a explicat mai sus). MF trebuie să respecte indicațiile din scrisoarea medicală (ex.: “se continuă Sertralin 100 mg/zi încă 6 luni; control psihiatric în aprilie anul curent”). Dacă apar abateri de la plan (pacientul are efecte adverse, dorește altceva), MF ar trebui să contacteze specialistul sau să retrimită pacientul mai devreme. Eliminarea “birocrației scrisorii” pentru unele medicamente, decisă în 2023, nu înseamnă că MF acționează singur în afara ghidurilor, ci că poate iniția tratamentul conform ghidului fără a cere acordul formal al specialistului, urmând însă protocolul standard de titrare și evaluare ulterioară​.
• Programul Național de Sănătate Mintală: Ministerul Sănătății are un Program Național ce include și componenta de depresie (de exemplu, subprogram de prevenire a suicidului, campanii anti-stigmă, etc.). În cabinetele MF, acest program nu se derulează direct ca altele (diabet, BPOC etc.), dar MF ar trebui să fie la curent cu inițiativele locale (workshop-uri, cursuri de pregătire în sănătate mintală). Casa Națională de Asigurări de Sănătate decontează și consultații prelungite la MF pentru pacienți cu boli cronice psihice (în pachetul de bază, consultația de monitorizare a pacientului cu boli cronice poate include și depresia). Acolo unde sunt implementate proiecte de colaborare (ex. proiecte europene “Mental Health in Primary Care”), MF poate participa activ.
• Situații speciale legale: Dacă un pacient cu depresie severă refuză tratamentul și reprezintă un pericol, MF poate sesiza serviciul de ambulanță și poliția pentru evaluare de sănătate mintală involuntară, conform legii (internare nevoluntară, Art. 11 din Legea 487). Procedura implică evaluarea de către un psihiatru a necesității internării fără consimțământ. Rolul MF este mai ales de semnalare a cazului și documentare a motivelor de îngrijorare (ex. pacient psihotic, exprimă dorința de a-și răni familia). Astfel de cazuri sunt rare în cabinet, dar MF trebuie să știe că legea îi protejează pe cei cu tulburări psihice grave care nu realizează că au nevoie de ajutor. În astfel de situații extreme, e indicat ca MF să contacteze direct psihiatrii din spitalul de zonă pentru îndrumare.

Statistici recente privind prevalența depresiei și anxietății în România

Pentru a înțelege magnitudinea acestor probleme de sănătate publică, prezentăm în continuare câteva date epidemiologice. Conform studiului Global Burden of Disease (IHME) și analizelor Ministerului Sănătății, prevalența anuală a tulburărilor depresive și anxioase în populația adultă din România a crescut ușor în ultimul deceniu. Femeile prezintă rate aproape duble față de bărbați, iar trendul este de ușoară creștere în perioada 2010-2019​. În ciuda acestor valori relativ scăzute comparativ cu alte țări (România având oficial cea mai mică prevalență din UE raportată, probabil și din cauza subdiagnosticării​), povara bolii resimțită este semnificativă. Pentru o imagine de ansamblu, tabelul de mai jos compară prevalența depresiei și a anxietății pe gen, în anul 2010 față de 2019, în România:

Tabel 1: Prevalența (%) a tulburărilor depresive și de anxietate în România, pe gen (2010 vs 2019)

Sursa datelor: Institutul pentru Evaluarea Metrică a Sănătății (IHME), 2019. Prevalența anuală estimată a episoadelor depresive majore, respectiv a tulburărilor anxioase, la populația generală.

Observăm așadar că în 2019 aproximativ 3,5% din populația României suferea de depresie (orice severitate), iar 3,9% de o tulburare de anxietate, cu valori mai mari la femei. Aceste cifre corespund câtorva sute de mii de persoane afectate. Rata relativ mai mică față de media UE poate indica dificultăți în depistare sau raportare. De altfel, 60% dintre români declarau în 2022 că se simt la risc de depresie (auto-evaluare), de unde reiese un posibil decalaj între starea de bine percepută și diagnosticele formale​. Tulburările depresive și anxioase sunt cele mai prevalente două categorii de probleme de sănătate mintală în România, reprezentând împreună peste jumătate din toate diagnosticele psihiatrice înregistrate​. Acesta este, de altfel, motivul pentru care Medic24 a ales să le adreseze în mod particular, în cadrul acestui material.

Distribuția pe vârste arată că vârstnicii nu sunt scutiți: incidența depresiei la grupele de >70 ani este similară cu cea de la adulții de 50-69 ani (aprox. 1% pe an)​, ceea ce subliniază nevoia de vigilență și la această categorie. De asemenea, pandemia COVID-19 nu pare să fi crescut semnificativ prevalența, însă a scos la iveală necesități neacoperite de îngrijire mintală. Un sondaj Eurofound din 2021 arăta că doar ~22% dintre români cu nevoi de sănătate mintală au accesat servicii, sub media UE​, indicând bariere de acces și stigmatizare persistente.

Este de menționat că, pe lângă impactul asupra suferinței individuale, depresia și anxietatea au și un cost socio-economic considerabil. În 2015, costurile directe și indirecte ale bolilor mintale în România erau estimate la 2,1% din PIB (aprox. 3,4 miliarde EUR)​, prin scăderea productivității, absenteism, prezentism și cheltuieli medicale. Așadar, investiția în prevenție și tratament la nivelul MF are justificare și din perspectivă economică.

Implicații pentru practica MF:

Aceste statistici arată că, într-un cabinet mediu de medicină de familie cu 1800 pacienți pe listă, probabil ~60 pacienți suferă de depresie și un număr similar de anxietate într-un an dat, însă mulți nu sunt diagnosticați sau tratați. Medicul de familie trebuie, deci, să fie proactiv în identificarea lor, să întrebe despre starea emoțională chiar și atunci când pacientul vine pentru alt motiv. Creșterea gradului de conștientizare și normalizare a discuțiilor despre sănătate mintală în cabinetul MF va contribui la reducerea fenomenului de “iceberg” (cazuri nediagnosticate).

Depresia și tulburările de anxietate reprezintă provocări majore în practica medicinii de familie, dar și o oportunitate de a influența pozitiv viața pacienților prin intervenții timpurii, continue și centrate pe persoană.

Bunele practici actuale, conforme ghidurilor, subliniază o abordare holistică: prevenție prin educație și promovarea rezilienței, screening activ al grupurilor la risc, diagnostic clinic susținut de instrumente validate, tratament personalizat (farmacologic și psihologic) și monitorizare îndelungată pentru prevenirea recăderilor. Medicul de familie este atât vindecător, cât și educator și avocat al pacientului – rol recunoscut și sprijinit de cadrul legislativ românesc, care promovează echipele multidisciplinare și îngrijirea în comunitate​.

Prin colaborarea strânsă cu psihiatrii, psihologii și asistenții sociali, MF poate asigura o îngrijire integrată a pacienților cu depresie și anxietate, abordând nu doar simptomele, ci și cauzele psiho-sociale și consecințele bolii.

În practică, implementarea acestor bune practici se traduce prin gesturi cotidiene precum: a întreba “Cum e moralul dvs.?” la consultațiile de rutină, a avea la îndemână un PHQ-9 pe care să-l oferi unui pacient diabetic care pare abătut, a explica unei tinere mame că nu e singură și că există soluții pentru anxietatea ei, a telefona unui pacient care nu a mai venit la control după un episod depresiv pentru a-l readuce pe calea îngrijirii. Astfel de acțiuni, aparent mărunte, reflectă esența medicinii de familie centrate pe persoană și pot face diferența între suferință mută și recuperare.

În concluzie, medicii de familie din România au la dispoziție cunoștințele și instrumentele necesare pentru a preveni, recunoaște și trata eficient depresia și anxietatea în comunitatea lor. Aplicarea consecventă a ghidurilor și colaborarea interdisciplinară vor duce nu doar la ameliorarea simptomelor pacienților, ci și la îmbunătățirea calității vieții acestora pe termen lung.

În felul acesta, MF contribuie direct la obiectivul de sănătate publică de a avea o populație mental mai sănătoasă, reducând stigma și impactul acestor “boli tăcute” asupra societății.

–

Bibliografie selectivă:

• Maurer DM et al. Depression: Screening and Diagnosis. Am Fam Physician. 2018;98(8):508-515​
• Global Health – Romania: Country Health Profile 2023. European Commission, OECD​
• Ștefani C. et al. Abordarea depresiei în practica medicului de familie. Revista Medicală Română. 2019; LXVI(1):24-28​
• Managementul depresiei la adult, ghid pentru medicii psihiatri, 2021
• Patient Health Questionnaire, PHQ-9, Stanford University
• Informare și Planificare – Sănătate Mintală 2022.
• Legea sănătății mintale și a protecției persoanelor cu tulburări psihice nr. 487/2002 (repub. 2012)​
• Hotărârea de Guvern nr. 331/12.04.2023 – modificări lista medicamente compensate (protocoale de prescriere)​
• Tratamentul farmacologic în tulburarea depresivă majoră. MedicHub, 2018​
• State of Health in the EU – Romania, 2023. OECD/EU report​

Scris de: Valentina Popescu

Revizuit: Dragoș Șerban

Revizuit: Dr. Florica Ghiță