Ghid Medic24 – Hiperplazia benignă de prostată: ce trebuie să știe medicul de familie

Hiperplazia benignă de prostată (HBP), cunoscută și ca adenom de prostată, este o afecțiune histopatologică caracterizată prin proliferarea benignă a celulelor epiteliale și musculare netede din zona de tranziție a prostatei.

Această creștere benignă poate duce la obstrucție prostatica benignă (BPO), manifestată clinic prin simptome de tract urinar inferior (LUTS – lower urinary tract symptoms) la bărbatul în vârstă. HBP este extrem de frecventă: prevalența histologică este foarte redusă sub 30 de ani, ajunge la aproximativ 7–10% la 40 de ani și crește la 30–50% la bărbații peste 60 de ani. Se estimează că la vârste înaintate majoritatea bărbaților prezintă într-o anumită măsură hiperplazie prostatică, deși severitatea simptomelor variază mult.

Deși termenul de hiperplazie benignă de prostată este folosit pe scară largă, ghidurile moderne subliniază că accentul trebuie pus pe simptomatologie (LUTS) și pe obstrucția cauzată de prostată (BPO), întrucât nu toate cazurile de prostată mărită produc simptome semnificative. LUTS la bărbați pot avea cauze multifactoriale (vezică, prostată, factori neurologici etc.), însă HBP rămâne cauza cea mai comună a simptomelor obstructive la bărbații în vârstă.

Aceste simptome au un impact major asupra calității vieții și pot reprezenta o povară semnificativă asupra sistemului de sănătate, dată fiind prevalența mare a afecțiunii. Este important de menționat că prezența simptomelor urinare nu crește în sine riscul de cancer de prostată – pacienții cu LUTS nu au risc mai mare de cancer prostatic comparativ cu cei fără LUTS. Cu toate acestea, HBP și cancerul de prostată pot coexista, astfel că evaluarea diferențială este esențială.

Factori de risc și patogeneză

Principalul factor de risc pentru dezvoltarea HBP este vârsta înaintată – boala fiind rară sub 40 de ani și tot mai prevalentă după această vârstă. Funcția testiculară și statusul hormonal androgenic joacă un rol critic: HBP nu apare la bărbații castrați înainte de pubertate, ceea ce indică necesitatea testosteronului și conversiei sale la dihidrotestosteron (DHT) pentru proliferarea prostatică. Dezechilibrele hormonale ale îmbătrânirii (raportul testosteron/estrogen modificat, creșterea activității 5-alfa-reductazei) sunt implicate în patogeneza hiperplaziei.

Ghidurile actuale menționează că există și factori metabolici asociați: studii epidemiologice au sugerat că diabetul zaharat și hipertensiunea arterială se corelează cu prevalență mai mare a HBP, făcând parte din sindromul metabolic care poate contribui la hiperplazie și simptome. De altfel, sindromul metabolic (obezitatea abdominală, dislipidemia) este considerat un potențial factor modificabil implicat în patogeneza HBP, și o țintă de prevenție a progresiei, conform unor cercetări recente. În schimb, rolul obezității, fumatului sau consumului de alcool ca factori cauzali pentru HBP rămâne neconfirmat clar.

La nivel microscopic, hiperplazia benignă apare prin expansiunea stromală și epitelială în zona de tranziție și periuretrală a prostatei. Aceasta duce la formarea de noduli adenomatoși care pot comprima uretra prostatică, determinând obstrucție de evacuare a vezicii urinare (denumită și obstrucție infravezicală benignă). În timp, obstrucția cronică poate produce modificări secundare la nivelul vezicii urinare (hipertrofie detrusoriană, scăderea complianței vezicale) care contribuie la simptomatologie.

Important, există o discordantă între volumul prostatei și severitatea simptomelor: unii pacienți cu prostate mari pot avea simptome minime, în timp ce alții cu prostate moderat mărite pot prezenta LUTS deranjante. Din acest motiv, evaluarea clinică și a fluxului urinar sunt esențiale în decizia terapeutică, nu doar dimensiunea prostatei.

Manifestări clinice și complicații

Tabloul clinic al HBP se încadrează în spectrul simptomelor de tract urinar inferior la bărbați, clasificate în general în două categorii:

Severitatea simptomelor este adesea cuantificată prin Scorul Internațional al Simptomelor Prostatice (IPSS), un chestionar standardizat cu 7 întrebări privind frecvența diferitelor simptome urinare (scor 0-35, unde 0-7 = simptome ușoare, 8-19 = moderate, 20-35 = severe) plus o evaluare a calității vieții legată de simptome. IPSS este un instrument util pentru obiectivarea severității LUTS, ghidarea tratamentului și monitorizarea evoluției sub tratament. De exemplu, un scor IPSS > 7 indică de obicei nevoie de evaluare și eventual tratament, pe când pacienții cu IPSS foarte mic pot fi urmăriți prin expectativă vigilentă.

Examenul fizic în HBP este în general nespecific, cu excepția tușeului rectal (TR). TR evidențiază de obicei o prostată mărită de volum, cu consistență ferm-elastică și contururi netede, simetrici, fără noduli duri. Medicul de familie trebuie să efectueze TR la bărbații cu LUTS pentru a estima dimensiunea prostatei și a verifica semnele orientative de malignitate, cum ar fi noduli prostatici indurați, asimetrie pronunțată sau consistență pietroasă. Un TR normal nu exclude HBP (mai ales dacă lobul median este predominant intern și nu se simte la TR), dar un TR anormal (nodul) impune investigații pentru neoplazie de prostată indiferent de scorul simptomatic. Pe lângă TR, examinarea clinică generală poate releva un glob vezical (distensie palpabilă/percutabilă a vezicii urinare) în caz de retenție importantă de urină, semn de alarmă ce sugerează obstrucție severă de lungă durată. De asemenea, se vor examina organele genitale externe (pentru fimoză, meată uretrală îngustată, leziuni) și se vor căuta eventuale semne neurologice (tonus anal, reflex bulbocavernos) dacă se suspectează o cauză neurogenă a simptomelor.

Complicațiile HBP netratate pot fi serioase, deși relativ rare dacă pacienții sunt urmăriți corespunzător. Obstrucția cronică poate duce la retenție cronică de urină cu distensie vezicală și apariția așa-numitei „vezici de luptă” (detrusor hipertrofiat, trabeculat). Reținerea unui volum mare rezidual cronic poate genera infecții urinare recurente și litiază vezicală (pietre vezicale pe fond de stază urinară). În cazuri avansate, creșterea presiunii intravezicale se transmite ureterelor și rinichilor, provocând hidronefroză și eventual insuficiență renală cronică obstructivă. Pacientul poate prezenta atunci dureri lombare, infecții de tract urinar înalte și chiar hipertensiune secundară nefropatiei obstructive. De reținut că evoluția către insuficiență renală este rară și apare de obicei la pacienți care nu au primit îngrijiri pentru obstrucția cronică. Retenția urinară acută este o complicație majoră, cu o incidență anuală de ~1-2% la pacienții cu HBP netratată (riscul individual depinde de mărimea prostatei și nivelul PSA). HBP poate provoca și hematurie macroscopică prin hipervascularizația adenomului prostatic; episoade repetate de hematurie asociate cu prostata mărită pot necesita tratament (embolizare arterială prostatică sau rezecție) pentru a controla sângerarea. Important: unele semne clinice ar trebui să ridice suspiciunea că simptomatologia nu se datorează exclusiv HBP, ci posibil unei patologii maligne concomitente. De exemplu, hematuria persistenta, pierderea ponderală inexplicată sau prezența ganglionilor limfatici inghinali palpabili sunt semnale de alarmă care pot indica un neoplasm prostatic (carcinom) sau altă afecțiune și impun investigații amănunțite. Medicul de familie trebuie să recunoască aceste semne și să urgenteze trimiterea pacientului la urolog pentru evaluare suplimentară.

Diagnostic pozitiv și diferențial în medicina primară

Diagnosticul de HBP se bazează pe corelarea datelor clinice (LUTS de tip obstructiv ± irritativ la un bărbat de vârstă mijlocie/avansată), a examenului fizic (prostată mărită la TR) și a investigațiilor paraclinice care să excludă alte cauze de simptome urinare. Rolul medicului de familie este esențial în evaluarea inițială a pacientului cu LUTS, identificarea pacienților ce pot fi gestionați conservator și a celor ce necesită investigații și consult urologic de specialitate.

Anamneza

Medicul va efectua o anamneză amănunțită, vizând: debutul și evoluția simptomelor urinare în timp, tipul simptomelor (obstructive vs irritative, conform listei de mai sus), gradul de severitate percepută și impactul asupra vieții cotidiene (nocturia disturbă somnul? există incontinență sau retenție?), precum și antecedentele personale. Se vor căuta factori agravanți sau cauze alternative: istoricul de infecții urinare sau uretrite, episoade de prostatită, litiază urinară, traumatisme pelvine sau instrumentații urologice (pot sugera stricturi uretrale), boli neurologice (diabet zaharat, boală Parkinson, scleroză multiplă, hernii de disc, AVC – posibile cauze de disfuncție neurogenă a vezicii). Se va trece în revistă medicația curentă, inclusiv suplimentele sau tratamentele alternative, deoarece numeroase medicamente pot influența simptomele urinare. De exemplu, diureticele pot intensifica frecvența micțională, decongestionantele nazale (α-adrenergice) pot agrava retenția, antihistaminicele și anticolinergicele pot reduce contractilitatea detrusorului, iar opioidele pot provoca retenție. Identificarea și, dacă e posibil, oprirea/substituirea acestor medicamente cu potențial negativ asupra micțiunii este o intervenție simplă ce poate ameliora LUTS. Anamneza va evalua și consumul de lichide, cofeină, alcool, deoarece consumul excesiv de seară poate contribui la nocturie și volume mari urinare.

Explorări paraclinice de bază

Ghidurile internaționale recomandă un set minim de investigații la evaluarea inițială a bărbatului cu LUTS, care poate fi efectuat în asistența primară:

Sumarul de urină și urocultura: se face screening pentru infecție urinară (prezența leucocitelor, nitriților), hematurie microscopică sau glucosurie. Această investigație simplă este obligatorie, deoarece simptomele similare HBP pot fi cauzate de o infecție urinară sau pot coexista cu HBP. Infecțiile urinare recurente la bărbat sugerează stază urinară (posibil secundară HBP) și pot constitui indicație de trimitere la urolog (pentru evaluarea obstrucției).

Antigenul specific prostatic (PSA) seric: este indicat selectiv, nu la toți pacienții, după o discuție prealabilă cu pacientul. Conform ghidului NICE, medicul ar trebui să ofere informații și posibilitatea testării PSA la bărbații cu LUTS moderat-sever sugestiv de hiperplazie prostatică (obstrucție subvezicală), dacă rezultatul testului va influența conduita. PSA trebuie oferit în special dacă: există suspiciune de cancer la examinare (prostată nodulară la TR), dacă pacientul este foarte anxios în privința cancerului de prostată, sau dacă se intenționează inițierea unei terapii cu inhibitori de 5-alfa reductază (PSA util ca valoare de referință). Valorile PSA se corelează aproximativ cu volumul prostatic (un PSA >1,5–2 ng/mL sugerează adesea o prostată >30 ml), deci pot oferi indicii despre mărimea adenomului. Pe de altă parte, un PSA crescut poate indica și un cancer de prostată asimptomatic, motiv pentru care interpretarea trebuie făcută cu atenție. Un PSA în limite normale nu exclude complet cancerul de prostată, însă valori foarte înalte (de exemplu >10 ng/mL) sunt alarmante pentru neoplazie. Dacă PSA iese peste limita normală pentru vârsta pacientului, medicul de familie va trimite pacientul la urologie pentru investigații suplimentare (biopsie prostatică), conform protocoalelor de cancer suspect.

Creatinina serică + eGFR: se recomandă doar dacă există suspiciuni de afectare renală secundară problemelor de tract urinar. Situațiile care impun măsurarea funcției renale includ: prezența unui glob vezical (ce sugerează retenție cronică cu posibila afectare a rinichilor), incontinență urinară nocturnă (enurezis nocturn la adult, care poate semnala o vezică plină ce deversează prin preaplin), infecții urinare recurente sau antecedente de litiază renală. În absența acestor semne, ghidurile nu recomandă dozarea de rutină a creatininei la fiecare pacient cu LUTS necomplicate, deoarece riscul de boală renală ocultă este mic. Cu toate acestea, mulți clinicieni vor verifica funcția renală inițial la un bărbat vârstnic cu simptome urinare, pentru siguranță, mai ales dacă se consideră inițierea unei medicații ce poate influența tensiunea arterială sau funcția renală. Un nivel crescut al creatininei sau un eGFR scăzut la un pacient cu HBP poate indica nefropatie obstructivă și necesită consult urologic și de nefrologie.

Ecografia aparatului urinar: nu este obligatorie de rutină în evaluarea inițială a HBP necomplicate, conform ghidurilor, dar poate fi utilă în anumite situații. NICE nu recomandă efectuarea sistematică a ecografiei reno-vezico-prostatice la toți pacienții în absența complicațiilor (hematurie, insuficiență renală, suspiciune de litiază). Totuși, ecografia vezicală și prostatică efectuată transabdominal poate oferi informații valoroase medicului de familie: evidențiază volumul prostatic (orientativ), cantitatea de urina reziduală postmicțională (PVR) și eventual prezenta hidronefrozei. Un reziduu postmicțional substanțial (peste 100 ml) confirmă golirea incompletă și obstrucția semnificativă; hidronefroza sugerează suferință renală obstructivă cronică, impunând evaluare de specialitate. În practică, disponibilitatea ecografiei la cabinetul medicului de familie variază, dar acolo unde este posibil, o scanare vezicală postmicțională (sau cateterizare pentru măsurarea reziduului) este utilă în decizia terapeutică. Ecografia transrectală (TRUS) este folosită mai mult de urologi, pentru măsurarea exactă a volumului prostatic și ghidarea eventualei biopsii; nu este indicată de rutină în asistența primară.

Debitul urinar (urofluxmetria): măsurarea fluxului urinar maxim (Q_max) și a curbei de micțiune necesită un aparat special (uroflowmetru) și este în general parte din evaluarea urologică. Ghidurile specifică să nu se efectueze de rutină măsurarea fluxului în asistența primară la bărbații cu LUTS necomplicate. Cu toate acestea, dacă resursele permit, o urofluxmetrie cu Q_max redus (sub ~10 mL/s) susține diagnosticul de obstrucție infravezicală. Medicul de familie poate considera trimiterea pentru o astfel de investigație neinvazivă înainte de inițierea tratamentului, deși nu este obligatorie.

Cistoscopia: nu este indicată în mod uzual la evaluarea inițială de către medicul de familie. Endoscopia vezico-uretrală este rezervată specialistului urolog și se efectuează dacă există hematurie, factori de risc pentru tumori vezicale sau înainte de intervenții chirurgicale. Conform ghidurilor, nu se recomandă cistoscopie de rutină la pacienții cu LUTS necomplicate în absența suspiciunii de patologie vezicală.

Diagnostic diferențial

Simptomele de tract urinar inferior la bărbați pot avea numeroase cauze, astfel că medicul de familie trebuie să ia în considerare și diagnostice alternative sau asociate HBP:

Cancerul de prostată – poate coexista cu HBP sau mima simptomatologia acesteia. De obicei cancerul de prostată incipient este asimptomatic; în stadii avansate poate da obstructie similară HBP. Semne de alarmă orientative către cancer sunt: nodul dur la tușeul rectal, PSA foarte crescut, prezența hematuriei, scădere ponderală, dureri osoase (dacă metastaze) sau adenopatii inghinale. Orice suspiciune de cancer necesită trimitere rapidă la urolog (conform protocolului oncologic).

Prostatita cronică/sindromul dureros pelvin cronic – poate provoca simptome urinare (mai ales disurie, dureri perineale, imperiozitate) și un disconfort perineal difuz. Uneori simptomele de prostatită cronică se pot suprapune cu LUTS de HBP, deși prostatita apare și la bărbați mai tineri. Prezența durerii pelviene, a disconfortului la ejaculare și istoric de episoade de prostatită sugerează acest diagnostic. Prostatita bacteriană acută, pe de altă parte, are tablou febril acut și se diferențiază ușor (necesită tratament antibiotic prompt).

Infecția urinară – infecțiile de tract urinar (ITU) la bărbați pot cauza simptome irritative importante (polakiurie, usturimi, urgență micțională) și chiar retenție acută uneori. De obicei ITU se însoțește de piurie și urocultură pozitivă. La bărbații cu HBP, ITU poate fi o complicație secundară; totuși, la un prim episod de LUTS acut, medicul trebuie să excludă o infecție (de aceea sumarul de urină este obligatoriu). ITU recurente la bărbatul >50 ani ridică posibilitatea HBP obstructive subiacente.

Vezica urinară hiperactivă (Overactive Bladder, OAB) – unii pacienți pot avea predominant simptome de urgență, frecvență crescută și chiar incontinență imperioasă, cu golire relativ bună a vezicii. Dacă investigațiile arată flux bun și lipsa obstrucției semnificative, poate fi vorba de o vezică hiperactivă idiopatică (fără legătură cu prostata). Totuși, diagnosticul de OAB la bărbat se pune după excluderea cauzelor obstructive; mulți pacienți cu HBP au și componentă de OAB secundară obstrucției.

Strictura de uretră – îngustarea calibrului uretral (post-traumatică sau post-infecțioasă) dă simptome obstructive similare (jet subțire, efort micțional). Este mai frecventă la bărbați tineri cu istoric de traumatisme uretrale sau infecții cu transmitere sexuală (uretrită gonococică). La un bărbat în vârstă, strictura poate fi post-instrumentație (catetere repetate, chirurgie prostatică anterioară). Suspiciunea crește dacă pacientul e mai tânăr (<50 ani) sau nu are prostata mărită la TR, ori are antecedente de risc. Uretroscopia și urodinamica pot clarifica diagnosticul, deci se va referi la urolog. Patologie vezicală: Calculii vezicali pot provoca simptome atât obstructive (dacă blochează intermitent fluxul la nivelul gâtului vezical) cât și irritative (prin leziuni ale mucoasei vezicale). De regulă apar pe fondul stazei (deci pot coexista cu HBP). Tumorile vezicii urinare (cancerul vezical) pot debuta cu simptome irritative și hematurie. La un pacient cu hematurie sau factori de risc (fumat) și LUTS atipice, trebuie exclus un neoplasm vezical (printr-o cistoscopie și citologie urinara, la indicația urologului).

Cauze neurologice de disfuncție micțională: Vezica neurogenă poate rezulta din leziuni medulare, neuropatie diabetică, scleroză multiplă, boala Parkinson, etc. În aceste cazuri, simptomele pot mima HBP dar prostata este normală. Prezența semnelor neurologice (pareze, tulburări de sensibilitate, reflexe anormale), a diabetului de lungă durată sau a tulburărilor de mers și coordonare ar trebui să îndrume medicul spre investigații neurologice. De exemplu, un accident vascular medular sau o spondiloză cervicală pot produce retenție urinară prin afectarea centrilor micțiunii.

Alte cauze de poliurie/nocturie: Uneori pacientul raportează mai ales nocturie sau poliurie diurnă, care nu țin neapărat de obstrucție. Diabetul zaharat necontrolat și diabetul insipid pot determina poliurie semnificativă. Apneea de somn poate cauza nocturie (prin secreție de peptid natriuretic atrial). Insuficiența cardiacă congestivă poate duce la nicturie (redistribuția lichidelor în decubit). Este important ca medicul de familie să evalueze pacientul holistic – de exemplu, un pacient vârstnic cu 4-5 micțiuni nocturne ar putea avea insuficiență cardiacă sau apnee de somn, agravând simptomatologia vezicală.

În rezumat, diagnosticul diferențial al LUTS la bărbatul în vârstă este larg; HBP rămâne cea mai probabilă cauză dacă prostata este mărită, PSA-ul nu sugerează cancer și nu există infecții active. Medicul de familie trebuie însă să excludă cauzele care necesită alt tratament (infecții, stricturi) și mai ales să identifice semnele de suspiciune a unui cancer urologic (prostată, vezică) – de exemplu hematurie, TR suspect, PSA crescut – care impun investigații rapide de specialitate.

Managementul hiperplaziei benigne de prostată

Conduita terapeutică în HBP depinde de severitatea simptomelor, gradul de afectare a calității vieții, volumul prostatic (când este cunoscut), prezența complicațiilor sau a riscului de complicații, precum și de preferințele pacientului. Medicul de familie are un rol central în inițierea managementului la pacienții cu forme necomplicate și în monitorizarea pe termen lung a acestora. Majoritatea ghidurilor (EAU – Asociația Europeană de Urologie, AUA – Asociația Americană de Urologie, ghidul britanic NICE) recomandă o abordare treptată: de la măsuri conservative („watchful waiting” – așteptare vigilentă cu modificarea stilului de viață) la tratament medicamentos, iar în cazurile refractare sau complicate, tratament chirurgical. Alegerea terapiei se bazează pe severitatea simptomelor (ex. IPSS), dimensiunea prostatei și dorința pacientului de a fi tratat. Vom prezenta în continuare opțiunile de tratament, concentrându-ne pe recomandările actualizate ale ghidurilor internaționale și pe rolul medicului de familie în fiecare etapă.

Conduita conservatoare (Așteptare vigilentă)

Watchful waiting sau așteptarea vigilentă constă în monitorizarea activă a pacientului fără tratament medicamentos specific, asociată cu educație medicală și modificarea stilului de viață. Această abordare este indicată pacienților cu simptome ușoare și fără complicații, precum și acelora cu simptome moderate care nu le consideră foarte deranjante. Conform protocoalelor, așteptarea vigilentă este recomandată în HBP cu IPSS între 0–7 (ușor) și poate fi luată în considerare și la unii pacienți cu IPSS 8–19 (moderate) dacă nu doresc deocamdată medicamente și calitatea vieții nu este grav afectată.

În cadrul watchful waiting, medicul de familie va realiza următoarele:

Educarea și reasigurarea pacientului: Pacientul trebuie informat despre natura benignă a bolii și despre evoluția ei. Este util să fie liniștit că HBP nu duce la cancer și că riscul de complicații severe (retenție, intervenție chirurgicală) este relativ mic și nu toți pacienții vor prezenta progresie accentuată. Studiile arată că numai o parte din bărbații cu HBP prezintă agravarea simptomelor în timp, iar mulți rămân stabili ani îndelungați. Această consiliere ajută la reducerea anxietății pacientului legate de diagnostic.

Monitorizare periodică activă: Așteptarea vigilentă nu înseamnă neglijarea pacientului, ci supravegherea lui periodică. Se recomandă controale la interval de 6–12 luni pentru reevaluarea simptomelor și examenului clinic, sau mai devreme dacă apare o înrăutățire a simptomatologiei. Practic, medicul de familie trebuie să revadă pacientul cel puțin anual: să repete scorul IPSS și scorul de calitate a vieții, să întrebe de complicații noi (ex. episoade de retenție, infecții), să palpeze din nou prostata (dacă a trecut mult timp) și să estimeze dacă boala a progresat. Pentru a obiectiva eventualele modificări, se pot repeta investigații inițiale: IPSS/QoL (chestionarele), urofluxmetria (dacă disponibilă) pentru a vedea evoluția Q_max, și ecografia de control pentru volum prostatic și reziduu. Dacă oricare dintre parametri indică o agravare semnificativă (ex. IPSS crește de la 8 la 18, Q_max scade considerabil, reziduul crește), atunci se va trece la tratament activ. Această “monitorizare dinamică” este esențială în cadrul conduitei conservatoare.

Măsuri de modificare a stilului de viață: Sunt intervenții non-farmacologice care pot ameliora simptomele și încetini progresia sau cel puțin crește confortul pacientului. Medicul de familie va discuta și recomanda:

• Controlul aportului de lichide: Limitarea consumului total de lichide la ~1,5–2 litri pe zi (individualizat după activitate și sezonalitate), cu evitarea ingestiei masive de fluide seara târziu (pentru a reduce nocturia). De exemplu, pacientul poate fi sfătuit să nu bea cu 2-3 ore înainte de culcare și să încerce să își fracționeze aportul în timpul zilei.
• Reducerea consumului de alcool și cafeină: Cofeina și alcoolul au efect diuretic și pot irita vezica, agravând frecvența urinară și imperiozitatea. Se recomandă reducerea sau evitarea băuturilor cofeinizate (cafea, ceai negru, cola) și a alcoolului, mai ales seara. Chiar și mici ajustări (ex. 1 cafea pe zi în loc de 3) pot ameliora simptomele la unii pacienți.
• Igiena somnului și gestionarea nocturiei: Pentru cei cu nocturie, pe lângă restricția de lichide se pot sugera anumite trucuri – de exemplu, ridicarea picioarelor sau purtarea de ciorapi compresivi după-amiaza la cei cu edeme de gambă (astfel încât diureza de reflux să aibă loc înainte de culcare, nu peste noapte).
• Micțiunea dublă (double-voiding): Pacientul poate fi instruit ca, după ce a urinat, să mai stea câteva zeci de secunde și să încerce din nou să urineze pentru a goli complet vezica. Această tehnică poate reduce volumul rezidual și intervalul dintre micțiuni.
• Exerciții și tehnici de antrenament vezical: De exemplu, exerciții de întărire a mușchilor pelvieni (similar cu exercițiile Kegel folosite în incontinența la femei) sau tehnici de amânare treptată a micțiunii (bladder training) pot fi utile mai ales pentru simptomele irritative. Relaxarea planșeului pelvin la urinare este importantă – unii specialiști recomandă biofeedback sau tehnici de relaxare pentru a ajuta la golirea vezicii. De asemenea, tehnici distractive (respirație profundă, exerciții de relaxare) pot ajuta la controlul urgenței micționale și la mărirea treptată a intervalelor dintre micțiuni.
• Reglarea tratamentelor comorbide: După cum s-a discutat, se va evita pe cât posibil medicația care agravează LUTS. De exemplu, se pot înlocui decongestionantele nazale cu ser fiziologic pentru rinoree, se pot folosi antihistaminice de a 2-a generație (mai puțin anticolinergice) dacă e nevoie de antialergice, etc. Dacă pacientul este sub tratament diuretic pentru hipertensiune sau insuficiență cardiacă, se poate ajusta ora administrării (dimineața și după-amiaza, evitând seara târziu) pentru a reduce nicturia. Revizuirea medicației este un pas important în îngrijirea LUTS.
• Tratarea condițiilor asociate: Un bun control al diabetului zaharat (pentru a reduce poliuria osmotică), al insuficienței cardiace (pentru a diminua edemele și nicturia), tratarea constipației cronice (care poate agrava simptomele prin creșterea presiunii abdominale) – toate acestea pot ameliora sau preveni agravarea LUTS. Practic, medicul de familie va încerca optimizarea stării generale a pacientului, deoarece un pacient constipat sau cu glicemii necontrolate va avea mai multe probleme urinare.
• Educație privind programul micțional: Se pot recomanda urinări la intervale regulate (micțiune programată) pentru a evita distensia excesivă a vezicii. La unii pacienți cu memorie sau mobilitate redusă, planificarea toaletării la 2-3 ore poate preveni incontinența prin prea-plin și complicațiile.

Implicarea pacientului în decizie: Deși nu este o „măsură” propriu-zisă, o componentă esențială a conduitei conservatoare este colaborarea cu pacientul. Medicul trebuie să se asigure că pacientul a înțeles natura afecțiunii, semnele de alarmă ce trebuie raportate (ex. imposibilitatea bruscă de a urina, sânge în urină, dureri la nivel lombar) și că este de acord cu monitorizarea fără tratament medicamentos imediat. Un pacient bine informat, care știe că poate oricând reveni dacă lucrurile se agravează, va tolera mai bine ideea de a nu lua deocamdată pastile.

Studiile arată că aproximativ 30-40% dintre bărbații gestionați prin watchful waiting rămân stabili pe termen mediu (1-5 ani) fără a necesita terapie medicamentoasă, mai ales dacă sunt aderenți la modificările de stil de viață. Totodată, o parte vor prezenta în timp progresia simptomelor – de aceea este crucial ca medicul de familie să monitorizeze activ acești pacienți și să intervină terapeutic atunci când apar indicii de agravare.

Tratament medicamentos

Terapia farmacologică este indicată pacienților cu simptomatologie moderată sau severă (IPSS ≥ 8) care doresc ameliorarea simptomelor, precum și celor cu risc crescut de complicații (prostată mare, PSA crescut, etc.), conform recomandărilor ghidurilor actuale. În absența indicațiilor de chirurgie de primă linie, medicația poate îmbunătăți semnificativ calitatea vieții și poate preveni progresia HBP. Alegerea medicamentelor depinde în principal de tipul simptomelor, volumul glandei și profilul pacientului (comorbidități, toleranță la efecte adverse). Clasele de medicamente utilizate în HBP includ:

Alfablocante (antagoniști ai receptorilor α_1-adrenergici)

Mecanism și efecte: Alfablocantele acționează prin relaxarea fibrelor musculare netede din stroma prostatică și din sfincterul vezical (colo vesicală), ameliorând obstrucția funcțională. Nu reduc volumul prostatei, dar îmbunătățesc rapid simptomele urinare, de obicei în 1-2 săptămâni de la inițiere. Această clasă este considerată terapia de primă linie pentru majoritatea bărbaților cu LUTS moderat-sever, indiferent de dimensiunea prostatei. Studiile clinice au arătat că alfablocantele reduc scorul IPSS cu ~4-6 puncte față de placebo și cresc debitul urinar maxim, având un impact semnificativ asupra calității vieții.

Exemple: Tamsulosin, alfuzosin, silodosin, doxazosin, terazosin. Dintre acestea, tamsulosin (0,4 mg/zi) și silodosin (8 mg/zi) sunt selective pe receptorii α_1A din prostată (mai uroselective), având mai puține efecte sistemice. Alfuzosin (10 mg/zi) este considerat funcțional uroselectiv (bine tolerat), iar doxazosin și terazosin sunt alfablocante neselective folosite inițial și în hipertensiune.

Eficacitate: Alfablocantele ameliorează atât simptomele obstructive, cât și pe cele irritative moderate. Ghidurile EAU notează că eficacitatea lor este comparabilă între diferitele molecule, așa că alegerea depinde de tolerabilitate și profilul pacientului. Ele sunt mai eficiente în prostatele de dimensiuni mai mici (<40 ml) pe termen lung, deoarece în glandele foarte voluminoase simptomele pot progresa din cauza creșterii structurale. Totuși, ca tratament simptomatic, alfablocantul este util indiferent de volum, acționând în principal pe tonusul muscular. Reacții adverse: Derivă din blocarea receptorilor α periferici: hipotensiune ortostatică, amețeli, oboseală, cefalee. Dintre acestea, doxazosin și terazosin (neselective) provoacă mai frecvent hipotensiune și necesită titrare graduală a dozei. Tamsulosin și silodosin au efect minim pe tensiune, însă pot cauza un efect advers distinct: disfuncție ejaculatorie retrogradă (ejaculare „uscată”) prin relaxarea colului vezical, problemă raportată de unii pacienți. Silodosin în particular are incidență mai mare a ejaculării retrograde. Acest efect nu este periculos fizic, dar poate fi neplăcut pentru pacienții activi sexual – trebuie discutat anterior. Un alt efect notabil este sindromul irisului flasc intraoperator (IFIS) la pacienții în tratament cu tamsulosin, manifestat în timpul chirurgiei de cataractă. Din acest motiv, chirurgii oftalmologi cer de obicei pacienților să declare dacă iau alfablocante; un pacient ce urmează să facă operație de cataractă ar trebui să informeze medicul oftalmolog și ideal să întrerupă temporar tamsulosin înaintea intervenției, pentru a reduce riscul de complicații oculare.

Utilizare practică: Medicul de familie poate prescrie alfablocantul potrivit, ținând cont de tensiunea arterială a pacientului (dacă este hipertensiv, un doxazosin ar putea aduce dublu beneficiu; dacă e normotensiv sau fragil, tamsulosin/alfuzosin e preferabil pentru a evita hipotensiunea). Se administrează o dată pe zi, seara sau dimineața (ex. tamsulosin seara după cină). Nu necesită monitorizări de laborator speciale. Evaluarea răspunsului se face la ~4-6 săptămâni de tratament: se va reface IPSS și se va întreba pacientul de ameliorare subiectivă. În lipsa eficienței, se poate crește doza (dacă e doxazosin, terazosin) sau se consideră altă opțiune terapeutică. Alfablocantele nu opresc progresia HBP și nu micșorează prostata, deci la pacienții cu volum mare și factori de risc de complicații, adesea se asociază cu un inhibitor de 5-alfa reductază (vezi mai jos) pentru efect pe termen lung.

Inhibitorii 5-alfa reductazei (5-ARI)

Mecanism și efecte: Medicamentele din această clasă (finasteride și dutasteride) acționează prin blocarea enzimei 5-alfa reductază, impedind conversia testosteronului în dihidrotestosteron (DHT) – principalul androgen responsabil de creșterea prostatei. Astfel, pe termen lung, produc atrofia unei părți din țesutul prostatic hiperplaziat și reduc progresiv volumul prostatei cu ~20-30% în 6-12 luni. Efectul principal al 5-ARI este deci scăderea dimensiunii prostatei și prevenirea creșterii ulterioare, ceea ce duce la ameliorarea lentă a simptomelor și mai ales la reducerea riscului de retenție urinară acută și necesar de chirurgie. Studii de mare anvergură au demonstrat beneficiile: de exemplu, tratamentul cu finasteride pe 4 ani a redus riscul de retenție acută cu ~57% și necesitatea de intervenție chirurgicală cu ~34%, comparativ cu placebo. Aceste date arată că 5-ARI pot modifica istoria naturală a bolii, prevenind complicațiile la pacienții potriviți.

Indicații: Inhibitorii 5-alfa reductazei sunt indicați în special la pacienții cu prostată mărită semnificativ (volum estimat peste ~30-40 ml) și/sau PSA elevat (de obicei >1,5–2 ng/mL), care sugerează o masă adenomatoasă importantă. La acești pacienți, monoterapia cu alfablocant poate să nu prevină evoluția – adăugarea 5-ARI reduce volumul și scade probabilitatea de progresie (retenție, operație). Ghidurile recomandă 5-ARI fie în monoterapie la cei cu prostată mare dar simptome nu foarte deranjante, fie mai frecvent în terapie combinată cu un alfablocant la cei simptomatici cu prostată mare. Nu se justifică de obicei 5-ARI dacă prostata este mică și PSA normal (acolo nu vor avea ce micșora și nu aduc beneficiu, expunând inutil la efecte adverse).

Eficacitate: Spre deosebire de alfablocante, ameliorarea simptomelor cu 5-ARI este lentă și modestă inițial. În primele 3-6 luni poate să nu se simtă diferența, însă la 6-12 luni se observă o reducere medie a IPSS cu ~3 puncte față de valoarea inițială (și ~2 puncte vs placebo) – deci mai mică decât cu alfablocant, dar reală, mai ales pe componenta obstructivă a simptomelor. Avantajul major este profilaxia progresiei: după 1-2 ani, pacienții pe 5-ARI au o incidență mult scăzută a retenției și a necesității de chirurgie față de cei care nu iau. Studiul PLESS (finasteride vs placebo 4 ani) și ulterior studiul MTOPS (doxazosin, finasteride vs combinate) au confirmat aceste beneficii. În MTOPS, de exemplu, finasterida singură a redus riscul de “progresie clinică” (definită ca agravare semnificativă a IPSS, retenție, etc.) cu ~34% față de placebo, iar combinația cu doxazosin a fost și mai eficientă.

Reacții adverse: Inhibarea DHT se asociază cu efecte secundare endocrine: scăderea libidoului, disfuncție erectilă la unii pacienți (impotență de novo sau agravarea unei disfuncții preexistente), tulburări de ejeculare (volum ejaculat redus) și, mai rar, ginecomastie sau sensibilitate mamară. Incidența disfuncției erectile induse medicamentos este de ~5-10% în studii, iar a scăderii libidoului similar. Multe dintre aceste efecte se pot diminua în timp sau pot persista – există cazuri rare de efecte sexuale de lungă durată (syndrom post-finasteridă). De asemenea, terapia cu 5-ARI determină o scădere a valorilor PSA serice la jumătate în aproximativ 6 luni–1 an. Astfel, este crucial ca medicul de familie și urologul să interpreteze corect PSA la pacienții sub finasteridă/dutasteridă: după 6 luni de tratament, PSA observat trebuie multiplicat cu 2 pentru a estima PSA real (pre-tratament). Dacă PSA nu scade sub terapie sau crește ulterior, trebuie suspectată o altă sursă de PSA (eventual un cancer de prostată) și pacientul investigat. În fine, unele studii au sugerat că 5-ARI pot crește incidența formelor de cancer de prostată de grad înalt, deși reduc riscul celor de grad scăzut – aceste date au dus la neaprobarea utilizării lor ca chemoprevenție. Oricum, această posibilă asociere impune ca pacienții pe termen lung să fie evaluați periodic de urolog pentru a nu rata un eventual cancer.

Utilizare practică: Finasterida este administrată 5 mg o dată pe zi, iar dutasterida 0,5 mg o dată pe zi (dutasterida inhibă ambele izoenzime ale 5-AR, fiind considerată poate ceva mai potentă, dar clinic diferențele sunt mici). Medicul de familie poate prescrie aceste medicamente, însă trebuie să informeze pacientul că beneficiile apar după câteva luni – așadar răbdarea e importantă. De regulă, nu se indică monoterapie cu 5-ARI la pacientul cu simptome supărătoare imediate, pentru că acesta nu va observa ameliorare rapidă și va fi nemulțumit. În schimb, la un pacient relativ stabil, cu prostată mare și risc de progresie, finasterida poate fi inițiată precoce pentru a preveni agravarea. Controlul eficienței se face la ~6 luni prin evaluare IPSS și tușeu rectal/PSA. Dacă după 12 luni simptomele nu s-au îmbunătățit deloc, se reevaluează indicația (poate nu erau semnificative HBP-simptomele sau coexista altceva). Tratamentul se întinde pe ani de zile, chiar pe termen nelimitat, dacă e bine tolerat și eficient. Trebuie urmărite anual eventualele efecte adverse sexuale și adresate dacă apar (discuție deschisă cu pacientul, schimbare de medicament sau asociere de inhibitor PDE5 dacă e cazul). Un aspect practic: femeile gravide nu trebuie să manipuleze comprimatele de finasteridă zdrobite (risc teoretic pentru făt de sex masculin), dar comprimatele sunt filmate și intacte nu prezintă pericol.

Terapia combinată (alfablocant + inhibitor de 5-AR)

Numeroase dovezi susțin că terapia combinată cu un alfablocant și un inhibitor de 5-alfa reductază oferă beneficii aditive la pacienții cu prostată voluminoasă și simptome semnificative. Combinația îmbină avantajele fiecăruia: ameliorare rapidă a LUTS datorită alfablocantului și prevenirea pe termen lung a progresiei datorită finasteridei/dutasteridei. Ghidurile actuale recomandă ferm terapia duală la bărbații cu LUTS moderat-sever și prostată mare (>30-40 ml) și/sau PSA elevat, care sunt eligibili pentru tratament farmacologic.

Eficacitate: Studiul american MTOPS și studiul european CombAT au demonstrat superioritatea combinației față de monoterapii. În MTOPS, combinația doxazosin + finasteridă a redus riscul de progresie clinică cu 66% față de placebo, comparativ cu ~39% finasterida și ~34% doxazosin singure. De asemenea, combinația a adus o îmbunătățire a IPSS mai mare decât fiecare medicament separat (aprox. -7 puncte IPSS combinat vs -4 cu alfablocant sau -3 cu finasteridă). În CombAT (tamsulosin + dutasteridă vs monoterapii, pe 4 ani, la >4800 bărbați), rezultatele au arătat că: timpul până la retenție acută sau chirurgie a fost semnificativ mai lung la grupul combinat față de tamsulosin singur. Combinația a redus riscul acestor evenimente cu ~66% față de tamsulosin. Față de dutasteridă singură, combinația nu a fost semnificativ mai eficientă în prevenirea retenției (deoarece dutasterida asigură mare parte din beneficiul acesta), însă terapia combinată s-a dovedit superioară ambelor monoterapii în reducerea riscului de progresie simptomatică și a impactului asupra calității vieții. Cu alte cuvinte, pacienții au avut simptome semnificativ mai bine controlate și mai puțini au înregistrat agravări sub tratament dublu pe termen lung.

Profil de siguranță: Se cumulează efectele adverse ale ambelor clase. Teoretic, nu există interacțiuni farmacologice majore, deci combinația este sigură din acest punct de vedere. Dar pacientul poate experimenta atât hipotensiune ori amețeli (de la alfablocant), cât și scăderea libidoului sau disfuncție erectilă (de la inhibitorul de 5-AR). Studiile arată că incidența efectelor sexuale nedorite este mai mare la combinație decât la alfablocant singur. De pildă, în CombAT, ejacularea retrogradă și scăderea libidoului au fost notificate ceva mai frecvent la grupul combinat decât la monoterapii. Totuși, majoritatea pacienților tolerează bine combinația, efectele fiind de obicei ușoare și contrabalansate de beneficiul clinic. Este important ca medicul de familie să discute posibilitatea reacțiilor adverse cumulate și să încurajeze aderența, explicând că beneficiile pe termen lung (evitarea unei operații, de exemplu) sunt substanțiale.

Durata tratamentului combinat: Se recomandă cel puțin 12–18 luni de terapie combinată continuă pentru a obține reducerea maximă a volumului prostatei și stabilizarea simptomelor. După această perioadă, unele ghiduri sugerează că se poate încerca retragerea alfablocantului (“stop and go”), menținând doar 5-ARI, mai ales dacă simptomele s-au ameliorat mult și există preocupare privind efectele adverse cumulative. Studii precum ALTESS și PREDICT au investigat această strategie, cu rezultate variabile – unii pacienți pot rămâne compensați doar cu finasteridă după ce prostata a micșorat suficient, alții vor resimți din nou simptome și vor necesita reluarea alfablocantului. Decizia se individualizează: dacă pacientul este foarte bine după 1-2 ani de combo și are reacții adverse de la alfablocant (ex. tensiune mică), se poate întrerupe alfablocantul sub supraveghere. Dacă simptomele rămân stabile, se continuă doar finasterida. Dacă reapar LUTS deranjante, se repornește alfablocantul. Unii pacienți vor continua combinația pe termen nedefinit, ceea ce este acceptabil dacă efectele adverse sunt minime.

În concluzie, terapia combinată este considerată un standard de tratament pentru HBP cu prostată mare + LUTS, oferind atât ameliorare rapidă cât și protecție pe termen lung. Medicul de familie poate iniția combinația (de exemplu tamsulosin + finasteridă, disponibile și ca preparate separate sau combinate într-o singură capsulă în unele țări) și o poate gestiona în colaborare cu urologul, mai ales că monitorizarea periodică a PSA și a simptomelor este necesară.

Alte terapii medicamentoase adjuvante

În funcție de particularitățile fiecărui caz, se pot utiliza și alte clase de medicamente, adesea în asociere cu cele de mai sus, pentru a ținti anumite simptome:

Anticolinergice (anticolinergice muscarinice): exemplu tolterodina, solifenacin, oxybutynin, trospium etc. Aceste medicamente blochează receptorii muscarinici din vezică, reducând contractilitatea detrusorului și crescând capacitatea vezicală. Sunt folosite în special dacă predomină simptomele irritative (urgență, frecvență crescută) sugerând o componentă de vezică hiperactivă. La bărbații cu HBP, anticolinergicele pot fi adăugate unui alfablocant când acesta din urmă a ameliorat obstrucția, dar persistă imperiozitatea și nocturia. Studiile au arătat că terapia combinată alfablocant + anticolinergic îmbunătățește scorul simptomatic mai mult decât alfablocant singur la pacienții cu LUTS mixt (obstructiv + iritativ).

Atenție: utilizarea anticolinergicelor la bărbați impune prudență, deoarece pot crește riscul de retenție acută prin relaxarea detrusorului. De aceea, aceste medicamente sunt contraindicate dacă pacientul are un volum rezidual mare sau Q_max extrem de scăzut. Ghidurile EAU permit anticolinergicele dacă PVR < 150-200 ml și pacientul nu are retenție severă. Reacțiile adverse includ gura uscată, constipație, vedere încețoșată, confuzie (mai ales la vârstnici), care pot limita complianța. În practică, medicul de familie poate iniția un anticolinergic (de preferat unul selectiv pe M3, cum e solifenacin, pentru mai puține efecte centrale) după ce pacientul este deja pe alfablocant și se evaluează riscul de retenție. Dacă simptomele irritative sunt supărătoare (ex. urinări din oră-n oră, incontinență imperioasă) și nu există contraindicații, o doză mică de anticolinergic poate aduce beneficii notabile. Monitorizarea reziduului post-micțional după inițiere este recomandabilă dacă e posibil. Agoniști beta-3 adrenergici: Mirabegron este reprezentantul acestei clase relativ noi, indicat tot pentru simptome de vezică hiperactivă. Mirabegron relaxează musculatura detrusorului în timpul fazei de umplere, crescând volumul vezical fără a produce efectele anticolinergicelor asupra SNC. Poate fi folosit alternativ la anticolinergice sau în asociere cu alfablocant. Avantajul este că nu provoacă retenție semnificativă și are mai puține efecte adverse sistemice (poate crește ușor tensiunea arterială, deci se evită la hipertensivi necontrolați). Ghidurile EAU și AUA includ mirabegron ca opțiune în LUTS mixt, mai ales la cei care nu tolerează anticolinergicele. Medicul de familie ar putea iniția mirabegron 25-50 mg la un pacient cu imperiozitate marcată, având grijă să verifice TA și să se asigure că nu există contraindicații (insuficiență renală severă, insuf. hepatică severă). Studiile combinând mirabegron cu alfablocant (ex. combinația cu tamsulosin) arată o mică îmbunătățire suplimentară a scorului IPSS și a frecvenței micționale comparativ cu monoterapia, dar efectul este modest. Totuși, la pacienți selectați, poate fi foarte util.

Inhibitorii de fosfodiesterază tip 5 (PDE5-i): precum tadalafil (administrat în doză mică zilnic, 5 mg), cunoscut pentru tratamentul disfuncției erectile, s-a dovedit că are și efect de ameliorare a LUTS. Mecanismul nu este pe deplin elucidat, dar se consideră că îmbunătățesc perfuzia și relaxarea musculaturii netede uretrovezicale. Mai multe studii clinice au arătat că monoterapia cu tadalafil 5 mg zilnic produce o scădere modestă dar semnificativă a IPSS (cu ~2-3 puncte față de placebo) la bărbații cu HBP, similar cu efectul alfablocantelor ușoare, și îmbunătățește scorul de calitate a vieții. Astfel, FDA în SUA și EMA în Europa au aprobat tadalafil pentru tratamentul LUTS asociat cu HBP, mai ales la pacienții care au și disfuncție erectilă (DE) concomitent. Avantajul major al PDE5-i este că pot trata două probleme deodată (LUTS + DE). Ghidul AUA 2018 sugerează că tadalafil poate fi oferit ca opțiune la bărbații care preferă această abordare, în special dacă refuză alfablocantele sau au contraindicații la acestea. Totuși, ghidul NICE (actualizat 2015) nu recomandă utilizarea de rutină a inhibitorilor de fosfodiesterază exclusiv pentru LUTS, în afara studiilor clinice. Prin urmare, includerea lor în practica medicului de familie depinde de protocolul național și de profilul pacientului. În România, tadalafil este disponibil pentru DE; dacă un pacient cu HBP are și DE, se poate considera terapia cu tadalafil zilnic ca monoterapie sau chiar în combinație cu un alfablocant, însă cu prudență sporită la hipotensiune. De menționat că asocierea unui PDE5-i cu un alfablocant crește riscul de hipotensiune ortostatică, deci dacă se face, ideal se folosește un alfablocant uroselectiv (tamsulosin) și se administrează în momente diferite ale zilei. Ghidul EAU 2024 menționează că asocierea tadalafil + alfablocant poate aduce o mică îmbunătățire suplimentară a scorurilor IPSS față de alfablocant singur, însă efectul combinat nu este foarte mare. Tadalafil are ca reacții adverse principale cefalee, bufeuri de căldură, dispepsie, congestie nazală și rareori tulburări vizuale. Este absolut contraindicat la pacienții care iau nitrați (nitroglicerină etc.) din cauza riscului de hipotensiune severă.

Fitoterapice (extracte din plante medicinale): Extractul de Serenoa repens (saw palmetto), Pygeum africanum, urtica dioica (urzică) și alte remedii din plante sunt larg folosite în lume pentru LUTS asociat HBP, mai ales datorită accesului fără rețetă și percepției de „produse naturale lipsite de efecte adverse”. Serenoa repens este cel mai cunoscut; unele studii au sugerat un ușor beneficiu simptomatic comparativ cu placebo, altele nu au arătat diferențe semnificative. O meta-analiză robustă (30 de studii randomizate, >5000 pacienți) a concluzionat că extractul de Serenoa repens nu este superior placebo în ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea fluxului urinar. Pe de altă parte, analize mai recente indică faptul că unele formulări specifice (de exemplu extractul lipidosterolic de Serenoa, formulă hexanică – HESr) ar putea avea eficiență mai bună după administrare îndelungată (peste 6 luni), cu îmbunătățiri mici ale IPSS comparativ cu formulările inferioare. Datorită acestor date contradictorii, ghidurile nu recomandă fitoterapia ca tratament de primă linie, dar recunosc că mulți pacienți o folosesc. Asociația Americană de Urologie, de exemplu, afirmă că nu există suficiente dovezi pentru a susține utilizarea suplimentelor din plante în HBP, deoarece studiile disponibile au rezultate inconsistente. Cu toate acestea, dacă un pacient preferă inițial un tratament naturist și simptomele sale sunt ușoare, medicul de familie poate accepta o încercare cu Serenoa repens monitorizând obiectiv evoluția (IPSS) – cu mențiunea clară către pacient că eficacitatea nu e garantată și că dacă nu se observă ameliorare în 2-3 luni, se va trece la terapia recomandată de ghiduri. Fitoterapicele par sigure (efecte adverse minime, eventual dispepsie), dar pot întârzia instituirea unui tratament eficient dacă pacientul se bazează doar pe ele în ciuda lipsei de răspuns. Unii urologi europeni includ Serenoa ca opțiune la pacienți foarte selectați (simptome minime care doresc „ceva de luat”), însă accentuează că sunt mai degrabă adjuvante. De asemenea, extractele de polen (Secale cereale) sau combinații de plante se folosesc în unele țări, dar la fel, dovezile sunt neconcludente. Important: Medicul de familie ar trebui să afle dacă pacientul deja ia astfel de suplimente pe cont propriu; în caz afirmativ, e bine să noteze asta, să verifice compoziția (să nu conțină substanțe nedeclarate) și să nu le suprapună inutil cu alte medicamente (deși nu au interacțiuni majore cunoscute).

Alte medicații: Agoniștii hormonali (ex. analogi de GnRH, estrogeni) pentru HBP nu se folosesc decât în context de studiu, dat fiind efectele adverse și faptul că 5-ARI oferă deja o manipulare hormonală țintită. Antibioterapia pe termen lung nu este indicată în HBP decât dacă există o prostatită cronică bacterială asociată confirmată. Decongestionantele alfa-agoniste (fenilefrina, pseudoefedrina) – uneori pacienții le iau OTC pentru simptome urinare crezând că „întăresc” jetul, însă ele agravează obstrucția și sunt contraindicate în HBP.

În practică, schema terapeutică medicamentoasă frecventă pentru un pacient cu HBP moderată la medicul de familie ar fi: inițiere alfablocant (ex. tamsulosin), reevaluare la 4-6 săptămâni. Dacă răspunsul e bun și prostata nu e foarte mare, se poate continua monoterapia. Dacă prostata este mare și mai ales dacă PSA >1,5 ng/ml, se ia în considerare adăugarea unui inhibitor 5-ARI pentru prevenirea progresiei. Dacă persistă simptome irritative supărătoare, se adaugă un anticolinergic sau mirabegron. Dacă pacientul are concomitent disfuncție erectilă, se poate propune tadalafil zilnic ca parte a regimului (fie în loc de, fie alături de alfablocant, după caz), explicându-i-se potențialul dublu beneficiu.

Pe toată durata tratamentului, este esențială monitorizarea: IPSS și calitatea vieții ar trebui reevaluate periodic (la 3-6 luni în primul an, apoi cel puțin anual) pentru a aprecia eficacitatea medicamentelor. Medicul de familie va verifica și complianța – mulți pacienți pot întrerupe medicația când se simt mai bine, ceea ce duce adesea la reaparitia simptomelor. De asemenea, va supraveghea efectele adverse (de exemplu, întrebând activ despre amețeli la schimbarea poziției – pentru hipotensiune ortostatică, despre funcția sexuală, despre eventuala depresie sau modificări de dispoziție care pot surveni pe 5-ARI etc.). Educația continuă a pacientului îl va ajuta să mențină aderența la tratament și să înțeleagă necesitatea de a preveni complicațiile, nu doar de a trata simptomele.

Tratamentul chirurgical al HBP

Intervențiile chirurgicale sau minim invazive devin indicate la pacienții la care tratamentele medicamentoase nu sunt eficiente suficient sau nu sunt tolerate, precum și la cei care dezvoltă complicații ale HBP sau au o formă avansată cu obstrucție severă. Indicațiile absolute pentru terapia intervențională includ: retenția urinară recurentă sau refractară la tratament (pacientul nu poate urina fără cateter), infecții urinare recurente datorate stazei, litiază vezicală cauzată de reziduul cronic, hematurie macrospică repetată de la HBP, sau afectarea funcției renale (hidronefroză, insuficiență renală post-renală) din cauza obstructiei infravezicale. Aceste situații impun de obicei intervenția urologului, care va recomanda cel mai potrivit tratament definitiv. Pe lângă acestea, dorința pacientului joacă un rol: un pacient cu simptome foarte deranjante, care nu mai vrea medicamente sau nu obține ameliorare suficientă, poate opta pentru o procedură invazivă chiar și în absența complicațiilor, pentru a-și îmbunătăți calitatea vieții.

În ultimele două decenii, paleta de opțiuni chirurgicale pentru HBP s-a lărgit semnificativ, incluzând tehnici clasice și terapii minim-invazive noi. Medicul de familie nu va realiza aceste intervenții, dar este util să cunoască principalele proceduri, indicațiile lor și rezultatele scontate, pentru a putea ghida și consilia pacientul în decizia terapeutică. De asemenea, monitorizarea post-operatorie a pacientului revine în mare parte tot medicului de familie, acesta trebuind să știe la ce rezultate să se aștepte și ce complicații tardive pot apărea.

Tehnici chirurgicale standard

Rezecția transuretrală a prostatei (TURP): Este considerată „standardul de aur” al tratamentului chirurgical pentru HBP de dimensiuni moderate. Procedura implică rezecția endoscopică, prin uretră, a țesutului adenomatos prostatic folosind ansa diatermică. TURP clasic (monopolar) a fost folosită de zeci de ani cu rezultate excelente: reduce scorul IPSS cu 70% și crește fluxul urinar cu peste 160% față de preoperator, îmbunătățind semnificativ calitatea vieții. Indicația optimă pentru TURP este prostata cu volum aproximativ 30–80 ml. Pentru glande mai mici (<30 ml) se poate folosi o variantă mai puțin invazivă (incizia colului vezical – TUIP), iar pentru glande mult mai mari (peste 80–100 ml) TURP devine dificil de realizat complet, crescând riscul de sângerare și sindrom de absorbție, de aceea se preferă alte metode. Există și varianta TURP bipolară (B-TURP) care folosește soluție salină și curent bipolar, evitând astfel riscul de sindrom TUR (hiponatremie) și permițând rezecarea unor volume ceva mai mari. Eficacitatea TURP bipolar este comparabilă cu cea monopolară. Rezultate: ameliorarea simptomelor este rapidă și pronunțată; la 3 luni post-TURP, IPSS scade tipic cu ~15-20 de puncte, iar rata de golire vezicală se normalizează la majoritatea pacienților. Complicații: Imediat postoperator, pot apărea sângerări (uneori necesitând transfuzie), sindrom TUR (dacă absorbția lichidului de irigație produce tulburări electrolitice – rar la bipolar TURP), infecții, lezarea capsulei (perforație) etc. Pe termen lung, efectul advers cel mai frecvent este ejacularea retrogradă, care apare la 65-75% dintre pacienți după TURP (prin lezarea mecanismului de închidere a colului vezical). De asemenea, pot surveni stricturi uretrale (~2-10% cazuri) sau stenoze de col vezical în lunile/anii de după procedură, necesitând uneori dilatări sau reintervenție. Disfuncția erectilă după TURP este raportată de ~5-10% dintre pacienți, deși datele variază; multe studii arată că TURP nu scade semnificativ potența la majoritatea bărbaților. Rata de recurență (necesitatea unei a doua intervenții) este estimată la ~5-15% la 5-10 ani, de obicei din cauza creșterii țesutului restant sau dezvoltării de stricturi. Per ansamblu, TURP rămâne o procedură foarte eficientă și cu profil de siguranță bun, cu o mortalitate perioperatorie sub 0,25% în epoca modernă. Pentru medicul de familie, important de reținut este că după TURP pacientul va avea o perioadă de recuperare de câteva săptămâni în care simptomele pot fi fluctuant (uneori persista disuria până la vindecare). Se recomandă evitarea efortului și hidratare adecvată în primele 2-4 săptămâni post-TURP, precum și abstinență sexuală ~1 lună. Medicul de familie trebuie să urmărească semne de complicații: sângerări urinare abundente, febră (posibilă infecție), retenție urinară (cheaguri) – dacă apar, trimitere urgentă la urolog. Incizia transuretrală a prostatei (TUIP): Procedură endoscopică indicată la pacienții cu prostatele mici (<30 ml) dar care totuși au obstrucție (mai ales dacă există un lob median proeminent). Constă în realizarea uneia sau a două incizii la nivelul colului vezical și prostatei, fără a rezeca efectiv țesut. Scopul este de a elibera colul vezical, îmbunătățind fluxul urinar. TUIP are avantaje: timp operator mai scurt, risc minim de sângerare, deseori conservarea ejaculării (deoarece nu se scoate țesutul, la mulți pacienți ejacularea rămâne antegradă). Rezultatele pe simptomatologie pentru glande mici sunt comparabile cu TURP, conform unor studii pe termen scurt. La glande mari nu este eficientă. Se aplică mai rar, dar un medic de familie ar trebui să știe că un bărbat tânăr cu prostată mică dar obstrucție (uneori detectată urodinamic) poate beneficia de TUIP ca să-i păstreze funcția sexuală pe cât posibil. Prostatectomia chirurgicală deschisă (adenomectomia): Este o operație clasică, indicată în era modernă mai mult pentru prostatele foarte voluminoase (de regulă >80-100 ml) sau în situații când procedura endoscopică nu este posibilă. Se realizează prin chirurgie deschisă (incizie suprapubiană sau perineală) sau mai nou prin abord minim invaziv laparoscopic/robotic. Practic, chirurgul enucleează adenomul prostatic din interiorul pseudocapsulei, asemănător cum se scobește o portocală – lăsând în urmă doar periferia prostatei (unde se află capsulele chirurgicale). Aceasta dă cele mai complete rezultate, îndepărtând tot țesutul HBP; este preferată la glandele mari deoarece scurtează timpul față de o rezecție endoscopică prelungită și reduce riscul de sângerare abundentă la volume mari. Conform ghidurilor EAU 2023, prostatectomia deschisă rămâne o opțiune valabilă la volumul peste 100 ml, deși laserul a preluat mult din cazurile acestea în centrele dotate corespunzător. Rezultatele asupra simptomelor sunt excelent comparabile cu TURP (eliminând complet obstrucția, IPSS devine foarte scăzut postoperator). Dezavantajul major e morbiditatea mai mare: spitalizare mai lungă, pierdere sanguină mai semnificativă (uneori necesar de transfuzie), sondă vezicală se menține mai multe zile, recuperare de ~4-6 săptămâni. Complicațiile posibile includ infecții, sângerări, leziuni ale mucoasei vezicale sau uretrei, dar incontinența urinară sfincteriană este rară (<2-3%). Ejacularea retrogradă survine practic la toți pacienții (datorită secționării colului). În zilele noastre se preferă chirurgia robotică pentru aceste adenomectomii de mari dimensiuni, unde accesul este mai precis și sângerarea redusă comparativ cu deschis. Medicul de familie va avea în grijă ulterior un pacient care a trecut printr-o intervenție majoră, deci va supraveghea vindecarea plăgii, eventualul cateter (dacă este externat cu cateter epicistostomie temporar), și va gestiona probleme generale (durere, constipație de la analgezice etc.). Prostatectomia deschisă rezolvă de regulă definitiv problema obstructivă, recurența fiind rară (dacă mai apare HBP, apare pe țesutul prostatic periferic rămas, dar de obicei nu atinge aceeași dimensiune ca adenoomul inițial).

Tehnici moderne minim-invazive (MI):

Enucleerea prostatei cu laser (HoLEP, ThuLEP etc.): Enucleerea cu laser Holmium a adenomului prostatic (HoLEP) a devenit în multe centre noua referință pentru tratamentul HBP de orice dimensiuni. Procedura folosește un laser (Holmium:YAG sau Thulium) introdus endoscopic, cu care se disecă planul dintre adenoom și capsulă, enucleind practic întregul adenom în vezică, de unde este fragmentat (morselat) și extras. HoLEP poate îndepărta complet și adenoomi foarte mari, fiind echivalentul endoscopic al unei adenomectomii deschise. Avantajele sale: sângerare redusă (laserul coagulează foarte bine), spitalizare mai scurtă (24-48h), fără incizii externe. Eficacitatea este excelentă, studii cu follow-up lung arătând rezultate durabile și foarte mică rată de reintervenție. Ghidul EAU afirmă că HoLEP este indicată pentru toate dimensiunile de prostată, mai ales >80 ml (recomandare puternică). Dezavantaj: curba de învățare a chirurgului este mai dificilă, deci nu este disponibilă peste tot. Din perspectiva medicului de familie, un pacient care a făcut HoLEP va avea un cateter vezical pentru ~24 de ore postoperator și se recuperează relativ repede. Se pot menține simptome iritative tranzitorii (usturime la urinat) câteva săptămâni. Ejacularea retrogradă apare frecvent și după HoLEP (rata comparabilă cu TURP, întrucât colul vezical este larg deschis). Enucleerea prostatei cu laser (ThuLEP) este disponibilă la Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila” din București.

Vaporizarea laser (PVP – Photoselective Vaporization): Tehnica cu “laser verde” (GreenLight™, laser KTP) vaporizează țesutul prostatic strat cu strat, transformându-l în abur, ceea ce creează o cavitate similară unei TURP. Este utilă în special pentru prostate <80 ml și pentru pacienți cu risc crescut de sângerare (anticoagulați), deoarece produce hemostază foarte bună. Rezultatele funcționale sunt aproape la fel ca TURP la 1-2 ani (IPSS scăzut, Qmax crescut), iar efectele adverse similare (ejaculare retrogradă frecventă). Un beneficiu e spitalizarea scurtă și lipsa aproape completă a sângelui în urină după, datorită coagulării. PVP poate fi efectuată de ambulator în unele cazuri. Dezavantaj: la glande mari durează mult și nu asigură întotdeauna îndepărtarea completă (risc de reintervenție mai mare pe termen lung comparativ cu TURP, mai ales dacă chirurgul este la început). Prostatic Urethral Lift (PUL) – dispozitivul UroLift®: Este o procedură minim invazivă, fără rezecție propriu-zisă, în care se implantează endoscopic niște ancore mecanice care tracționează lobii prostatici laterali spre exterior, lărgind lumenul uretrei. Se pot pune 2-6 implante, în funcție de dimensiuni. Avantajul major este că nu afectează deloc sfincterul sau ejacularea – studiul BPH6 a arătat că PUL păstrează funcția ejaculatorie și are o recuperare mult mai rapidă decât TURP. De asemenea, poate fi făcut sub anestezie locală cu sedare, uneori în regim ambulator. Dezavantajul principal: ameliorarea simptomelor este mai redusă comparat cu TURP. În BPH6, la 12 luni, PUL a fost inferior TURP ca reducere a IPSS și creștere a Qmax, deși a fost non-inferior pe rezultatul compozit incluzând calitatea vieții și funcția sexuală. Practic, PUL îmbunătățește IPSS cu ~30-40% față de baseline (TURP ~70%) și poate fi insuficient la unii pacienți. Rata de reintervenție este mai mare: la 2 ani, ~13% au necesitat altceva, și crește în timp. Indicații: conform AUA, PUL se poate oferi pacienților cu prostată de 30-80 ml fără lob median obstructiv. Dacă lobul median este mare, procedeul nu funcționează bine (deși există studii de plasare a unor implante speciale – MedLift). PUL este preferat la bărbați mai tineri, foarte preocupați de menținerea fertilității și funcției sexuale, sau la cei foarte fragili pentru chirurgie extinsă. Medicul de familie ar trebui să știe că unii pacienți ar putea întreba despre “proceduri noi fără tăiere” – UroLift e unul dintre ele. E bine să explice onest că da, are recuperare ușoară și riscuri mici (infecție minimă, hematurie pasajeră), însă s-ar putea să nu fie la fel de eficient și în timp unii revin la alt tratament. Conform datelor de 5 ani, totuși, o parte considerabilă de pacienți rămân satisfăcuți după PUL și nu au nevoie de altă intervenție.

Terapia termică cu aburi – Rezum© (Water Vapor Thermal Therapy): Procedeu minim invaziv ce utilizează energie termică sub formă de vapori de apă injectați transuretral în lobii prostatici. Căldura (70°C) determină necroza țesutului prostatic obstructiv, care ulterior este resorbit de organism în săptămânile ce urmează. Rezultatele clinice arată o ameliorare semnificativă a LUTS (IPSS scăzut cu ~50% față de inițial) și menținerea funcției sexuale – studiile au arătat că Rezum nu afectează erecția și are un impact minim pe ejaculare. Procedura durează ~10 minute, cu anestezie locală/sedare, însă după aceea pacientul ține cateter câteva zile (până la o săptămână) deoarece edemul post-tratament poate obstrua temporar. Simptomele încep să se îmbunătățească în 1 lună, cu efect maxim la 3 luni post-procedeu, deci e mai lent decât TURP. Indicații: AUA recomandă terapia cu vapori ca opțiune pentru prostate de 30-80 ml (inclusiv lob median). Este foarte utilă la cei care doresc să evite disfuncția sexuală și la cei cu risc chirurgical moderat ce vor o procedură rapidă. Datele pe 4 ani arată menținerea îmbunătățirii simptomelor și o rată de reintervenție de ~4%. Comparativ cu PUL, Rezum pare să aibă o eficiență ușor mai bună pe IPSS și similară în păstrarea ejaculării; totuși necesită perioada de cateterizare și are un disconfort post-procedură (simptome irritative temporare) mai pronunțat. Pentru medicul de familie, un pacient după Rezum poate veni cu sondă pentru câteva zile – va trebui instruit cum să o gestioneze acasă și să revină la urolog pentru scoatere.

Terapia cu microunde transuretrale (TUMT) și ablația cu ac transuretral (TUNA): Acestea au fost printre primele terapii minim invazive dezvoltate (în anii ’90). TUMT folosește microunde livrate în prostată printr-un cateter special, încălzind țesutul și distrugându-l, iar TUNA folosește ace introduse în prostată care emit radiofrecvență. Ambele sunt aproape abandonate în prezent în favoarea metodelor mai eficiente (Rezum, PUL), deoarece ameliorarea simptomelor era modestă și rata de reintervenție mare. Ghidurile actuale aproape nu le mai menționează sau le menționează ca istorice.

Ablația cu jet de apă (Aquablation): O tehnologie nouă, robotizată, care folosește un jet de ser fiziologic sub presiune controlată robotic (ghidat cu ajutorul unei ecografii transrectale integrate) pentru a rezeca țesutul prostatic. Aquablation are avantajul de a fi foarte rapidă (resecă simetric lobii în câteva minute) și teoretic de a prezerva zona verumontanului (unde sunt ductele ejaculatorii), reducând astfel rata de ejaculare retrogradă. Studii clinice au comparat aquablation cu TURP la prostate de 30-80 ml, arătând eficacitate similară la 6-12 luni în reducerea IPSS și creșterea Qmax, dar cu durată operatorie mai scurtă și fără diferențe semnificative în complicații. Interesant, s-a observat că aquablation are o incidență mai redusă a disfuncției ejaculatorii postoperatorii la unii pacienți, probabil datorită respectării zonei critice, deși nu elimină complet riscul. Ghidul AUA 2023 include aquablation ca opțiune chirurgicală pentru prostate medii, iar EAU notează că se pot trata și glande mai mari cu această metodă datorită duratei scurte a rezecției. Disponibilitatea aquablation este încă limitată (necesită echipament robotic dedicat). Dacă un pacient menționează o “rezecție robotică cu apă”, medicul de familie să știe că se referă la aquablation, care este validată științific ca fiind la fel de eficace precum TURP pe termen scurt.

Embolizarea arterială prostatică (PAE): O procedură realizată de radiologul intervenționist, constă în cateterizarea arterelor prostatice și injectarea de particule ocluzive pentru a reduce fluxul sanguin prostatic, ducând la ischemie și micșorarea prostatei. PAE a fost intens studiată ca alternativă non-chirurgicală la bărbații care nu pot suferi intervenții convenționale (de ex. comorbidități severe) sau care o preferă. Rezultatele pe simptome sunt variabile – unele studii arată îmbunătățiri modeste (scădere IPSS ~30-40%), altele echivalente cu TURP la 1 an, dar per ansamblu PAE e mai puțin previzibilă. Rata de reintervenție este destul de mare și nu lipsesc complicații (hematurie, durere pelvină, ischemie la vezică sau rect dacă particulele migrează, etc.). Ghidul EAU consideră PAE ca o procedură în curs de evaluare, recomandând-o numai în studii clinice sau în cazuri în care chirurgia e contraindicată. Așadar, medicul de familie ar trebui să o privească drept ultima opțiune sau o opțiune specializată. Dacă un pacient întreabă de “blocarea vaselor de sânge la prostată”, e vorba de PAE – se va explica faptul că nu este deocamdată standard, are rezultate imprevizibile și se face doar în anumite centre cu experiență, de obicei când alte opțiuni nu se pot aplica.

Medicul de familie, în calitate de consilier medical al pacientului, ar trebui să îl ajute pe acesta să înțeleagă opțiunile oferite de urolog. Deseori, urologul va recomanda o procedură anume potrivită cazului (ex: “Vă propun o rezecție endoscopică – TURP”). Pacientul apoi se va întoarce către medicul de familie cu întrebări și pentru a discuta decizia. Este bine ca medicul de familie să explice în termeni simpli în ce constă intervenția, care sunt riscurile și beneficiile, și să-l îndrume să ia o decizie informată (ținând cont și de recomandarea specialistului). De exemplu, un pacient tânăr de 50 ani cu HBP moderată, foarte îngrijorat de potență, ar putea fi mai potrivit pentru PUL (dacă disponibil) decât pentru TURP – medicul de familie poate aduce în discuție acest aspect urologului sau poate ajuta pacientul să găsească un centru unde se face, dacă acesta preferă. În schimb, la un pacient de 75 ani cu multiple episoade de retenție, cea mai definitivă soluție e TURP sau HoLEP – se va accentua siguranța și eficacitatea acestora.

După intervenție, medicul de familie va prelua monitorizarea pe termen lung (vezi secțiunea următoare). În primele luni postoperator, va gestiona consecințele: pentru TURP/HoLEP, poate persista polakiuria și disuria până la vindecarea completă a lojei prostatice – se pot folosi antiinflamatoare, antispastice la nevoie (ex. drotaverină pentru spasm vezical) și se asigură hidratare bună. Atenție: hematuria ușoară intermitentă până la 4-6 săptămâni post-TURP este normală (eliminarea crustelor), dar dacă apare hematurie abundentă cu cheaguri sau retenție, pacientul trebuie trimis de urgență la spital. Pentru procedurile minim invazive cum e Rezum, medicul de familie va încuraja pacientul să aibă răbdare deoarece ameliorarea nu e imediată – eventual va gestiona temporar simptomele cu alfablocante sau analgezice, la indicația urologului, până când procedura își face efectul complet.

Monitorizarea pe termen lung a pacientului cu HBP

HBP este o afecțiune cronică, cu evoluție lent progresivă la unii pacienți. Rolul medicului de familie în urmărirea acestor pacienți este esențial pentru a ajusta la timp tratamentul, a preveni complicațiile și a asigura o bună calitate a vieții pe termen lung. Monitorizarea dinamică presupune evaluări clinice periodice și investigații țintite, adaptate tratamentului pe care îl urmează pacientul și gradului de risc.

Recomandările generale (conform ghidurilor și protocoalelor naționale) sunt următoarele:

Frecvența controalelor: Pacienții tratați prin așteptare vigilentă sau cu simptome ușoare ar trebui evaluați la fiecare 6–12 luni, exceptând situația în care apar agravări, caz în care se vor prezenta mai devreme. Cei aflați sub tratament medicamentos inițiat recent pot fi văzuți mai des la început (la 1-2 luni pentru ajustare, apoi la 6 luni). După stabilizarea pe tratament, se recomandă evaluare cel puțin anual. Pacienții operați vor avea un control urologic post-operator (de obicei la 6 săptămâni și la 3 luni), apoi monitorizarea de rutină poate fi preluată de MF, cu vizite anuale dacă totul e bine, sau mai repede dacă intervin probleme.

Evaluarea simptomelor: La fiecare vizită se va discuta cu pacientul despre simptomele sale – dacă s-au schimbat ca frecvență sau intensitate, dacă au apărut noi manifestări (ex. incontinență, dureri, dificultăți). Ideal, la intervale regulate (ex. anual) se va recompleta scorul IPSS și scala de calitate a vieții, pentru a avea un indicator obiectiv al evoluției. O creștere a IPSS cu >3-4 puncte față de ultima evaluare sugerează o deteriorare clinică ce poate necesita intervenție. Pacientul poate ține și un calendar micțional (mai ales dacă are simptome irritative sau nocturie) pentru a cuantifica volumul și frecvența urinării – acest jurnal poate fi revăzut la control pentru decizii terapeutice.

Examen clinic: Tușeul rectal se poate repeta anual sau la nevoie, mai ales dacă pacientul nu a fost operat și se monitorizează conservator. Se va palpa vezica (pentru reziduuri mari, glob vezical) și se vor verifica semnele de complicații (sensibilitate renala în loje lombare – posibil hidronefroză, de exemplu).

PSA și supravegherea oncologică: Dacă pacientul nu a avut suspiciuni oncologice inițial și are PSA normal, se poate continua screeningul de rutină pentru cancer de prostată conform vârstei și factorilor de risc (de obicei testare PSA la 1-2 ani până la ~70 ani, decizie individualizată). La pacienții sub tratament cu 5-ARI, este foarte importantă interpretarea corectă a PSA: se va doza PSA la 6-12 luni după inițierea 5-ARI pentru a verifica dacă a scăzut (ar trebui ~înjumătățit). Ulterior, se dozează anual. O creștere a PSA sub tratament sau non-răspuns (scădere insuficientă) ridică suspiciunea de cancer de prostată și impune trimitere la urolog pentru investigații. Un protocol frecvent utilizat: dacă PSA nu scade cu cel puțin 50% după 6-12 luni de finasteridă, se face trimitere la biopsie prostatică (după ce se consideră și complianța la tratament).

Monitorizarea parametrilor obiectivi (dacă disponibil): Ar fi ideal să se poată urmări debitul urinar (Q_max) prin uroflowmetrie la intervale (ex. anual) pentru a detecta scăderea performanței micționale. În practică însă, acest lucru se face doar la urolog. Reziduul postmicțional se poate verifica prin ecografie vezicală – dacă anterior era nesemnificativ și acum devine mare (>100 ml), înseamnă agravare. Unii medici de familie au acces la ecografie și pot include această măsurătoare la controale, mai ales la pacienții cunoscuți cu HBP avansată care evită operația.

Evaluarea complianței și a efectelor adverse ale medicației: La fiecare vizită, MF va întreba explicit dacă pacientul își ia medicamentele conform prescripției. Mulți pacienți pot întrerupe alfablocantul după ce se simt mai bine, fără să anunțe – rezultând recurența simptomelor. E important să subliniem că tratamentul trebuie luat continuu (exceptând cazurile de watchful waiting, evident). Totodată, se va întreba despre eventuale efecte adverse supărătoare: dacă amețește des la ridicare (poate ajustăm ora sau tipul alfablocantului), dacă are disfuncție erectilă nou instalată (poate cauzată de finasteridă – se discută eventual de renunțare la ea dacă simptomele sunt oricum bine controlate de alfablocant și pacientul preferă potența decât prevenția retenției). Deciziile trebuie individualizate. În cazul în care apar efecte adverse intolerabile la o clasă, medicul poate încerca alt reprezentant (ex. schimbare de la tamsulosin la alfuzosin dacă apare ejaculare retrogradă deranjantă, deși probabil efectul va persista; sau întrerupere 5-ARI dacă devine depresiv).

Prevenirea complicațiilor: Un aspect al monitorizării este profilaxia ITU la pacienții cu reziduuri mari. MF poate recomanda consum hidric adecvat, micțiuni frecvente și tratament prompt al oricărei infecții urinare incipiente (odată ce sunt recunoscute simptomele). La pacienți cateterizați (ex. cineva cu retenție care a ales cateterism permanent în locul operației, situație rară dar existentă), monitorizarea este și mai strictă: uroculturi periodice, igienă, schimbarea cateterului regulat etc., eventual chemoprofilaxie dacă se decide în comisie.

Educația continuă a pacientului: La vizitele de urmărire, medicul de familie reiterează pacientului semnele care ar trebui să îl aducă mai repede la control: agravarea marcantă a jetului, imposibilitatea bruscă de a urina (retenție – situație de urgență, să se prezinte la spital pentru sondaj), febră și frison (posibilă infecție de tract urinar superior), sânge vizibil în urină, dureri lombare (posibilă afectare de tract superior). Pacientul trebuie să știe că aceste situații nu trebuie ignorate.

Trimiterea periodică la specialist: Chiar dacă medicul de familie se ocupă de monitorizare, este indicat ca periodic (la 1-2 ani) pacientul să fie reevaluat de un urolog, mai ales dacă se află sub tratament cronic. Urologul poate decide investigații mai avansate (urodinamică, cistoscopie) dacă apar elemente atipice sau poate propune intervenții dacă constată modificări. Un bun exemplu: pacienții pe 5-ARI de mulți ani – un urolog ar putea recomanda o întrerupere de test la un moment dat pentru a vedea evoluția, sau invers, un pacient stabil în watchful waiting dar cu prostată >80 ml la eco, poate fi trimis la urolog pentru a discuta opțiuni înainte de a ajunge la retenție. Această abordare proactivă poate preveni complicațiile acute.

Monitorizarea postoperatorie

Pacienții care au fost supuși unei intervenții (TURP, HoLEP etc.) și sunt considerați “tratați” necesită totuși o urmărire, deși simptomatologia lor probabil se va ameliora dramatic:

• La circa 3 luni postoperator, se poate repeta IPSS și un examen de urină. Dacă totul e în regulă (IPSS scăzut, fără infecții, pacient mulțumit), următoarele controale pot fi la 6 luni și apoi anual.
• Tușeul rectal după o rezecție endoscopică va simți o prostată mai mică, cu un șanț central (loja). Nu e necesar foarte frecvent TR decât ca parte din screeningul de cancer (cancerul se dezvoltă în zona periferică rămasă, deci screeningul cu PSA și TR rămâne valabil dacă pacientul este în grupa de vârstă – un aspect uneori uitat după chirurgie: chiar dacă HBP a fost rezolvată, pacientul încă are țesut prostatic ce poate dezvolta cancer; deci PSA anual conform vârstei încă se face).
• Se va întreba despre simptome noi: de exemplu, incontinența urinară de efort sau imperioasă poate apărea rar după intervenții – dacă persistă la 3-6 luni, poate fi nevoie de gimnastică pelvină sau tratament (aici urologul decide, dar MF poate sesiza problema).
• Rata de reintervenție după 5-10 ani pentru TURP este de ~5-10%. Asta înseamnă că un număr mic de pacienți vor prezenta din nou LUTS semnificative la ani buni post-TURP, din cauza creșterii continue a nodulilor reziduali sau a apariției de stricturi. MF trebuie să fie atent la recurența simptomelor și să nu o pună automat pe seama “vârstei” – dacă un pacient operat acum 7 ani revine cu simptomatologie, merită trimis iar la urolog pentru evaluare, deoarece s-ar putea rezolva prin o mică reintervenție (ex. dilatare strictură sau re-TURP a țesutului recrescut).
• La pacienții tratați cu proceduri minim invazive (PUL, Rezum etc.), MF trebuie să știe că aceștia au o probabilitate mai mare de a necesita ulterior alt tratament. De exemplu, după UroLift, ~10-15% vor avea simptomatologie care impune un TURP în 5 ani. Deci, nu va fi surprins dacă pacientul spune că după 3 ani implanturile nu mai sunt eficiente – se va face reevaluare urologică și eventual se va trece la altă procedură.

În final, monitorizarea HBP de către medicul de familie se înscrie în activitatea de dispensarizare activă a bolilor cronice la bărbatul vârstnic. O evidență atentă, cu rechemarea periodică a pacientului (chiar și când se simte bine, pentru că unii tind să nu revină până nu apare o problemă) este necesară. Aceasta asigură menținerea sub control a afecțiunii, prevenirea complicațiilor serioase și adaptarea continuă a tratamentului la nevoile pacientului. HBP nu poate fi “vindecată” prin medicamente, dar poate fi gestionată eficient astfel încât pacientul să își poată desfășura activitățile cotidiene fără limitări majore și să evite intervențiile de urgență. Monitorizarea corectă face diferența între o evoluție liniștită și una cu evenimente nedorite.

Când se impune trimiterea la specialistul urolog

Medicul de familie poate rezolva sau supraveghea multe cazuri de HBP necomplicată, însă există situații precise în care este obligatorie referirea pacientului către un medic urolog, pentru investigații sau tratament de specialitate. Ghidurile stabilesc criterii clare de trimitere, pe care le sintetizăm mai jos:

Eșecul terapiei conservative/medicamentoase: dacă pacientul prezintă LUTS moderate-severe care nu se ameliorează adecvat cu măsuri conservative și medicație optimă, sau dacă simptomele rămân foarte deranjante în ciuda tratamentului, este justificată trimiterea la urolog pentru evaluare avansată și luarea în considerare a terapiei intervenționale. De exemplu, un pacient cu IPSS 20 care a urmat corect 6 luni alfablocant + 5-ARI dar tot are IPSS 18 și e nemulțumit va beneficia de consult urologic (poate are o obstrucție care necesită intervenție, sau urodinamica poate clarifica dacă e subactivitate detrusoriană etc.).

Suspiciunea de cancer de prostată sau alt neoplasm urologic: aceasta este poate cea mai importantă indicație de trimitere. Orice PSA peste valoarea prag pentru vârstă sau în creștere accelerată, orice nodul suspect palpabil la TR, prezența hematuriei macroscopice (mai ales persistentă sau asociată cu coagulare) – toate impun investigații de specialitate (RMN de prostată, biopsie prostatică, cistoscopie, etc.) conform ghidurilor oncologice. Astfel, medicul de familie trebuie să îndrume de urgență pacientul către urolog (sau direct pe circuitul de cancer suspiciune, ex. in Romania trimitere cu bilet cod 06 C2). Tergiversarea în aceste cazuri nu este acceptabilă.

Retenție urinară: un episod de retenție urinară acută necesită de urgență cateterizare (de obicei făcută chiar de MF sau la camera de gardă). După rezolvarea episodului acut, pacientul trebuie evaluat de un urolog în termen de zile pentru a decide conduita (decateterizare cu provocare micțională și tratament sau direct intervenție). Retenția urinară persistentă (pacient care nu poate urina deloc fără sondă) este indicație absolută de tratament chirurgical definitiv, deci clar intră la urologie. Unii pacienți cu retenție cronică (golire incompletă severă) pot refuza inițial operația și rămân cu sondă – tot sub supravegherea urologului trebuie să fie (pentru a evalua periodic dacă se poate încerca operare, dacă fac complicații etc.).

Infecții urinare recurente sau persistente pe fond de HBP: dacă un pacient face în mod repetat ITU (prostatite) din cauza stazei urinare, acesta ar trebui trimis la urolog. Urologul va evalua eventual prin imagistică (ex. calcul vezical?), urodinamică sau direct va propune rezecția adenomului pentru a elimina factorul favorizant al infecțiilor. Repetatele cure de antibiotic nu sunt o soluție pe termen lung; problema anatomică trebuie rezolvată.

Afectare renală secundară: evidențele unei suferințe renale cauzate de obstrucție (creatinină ridicată, hidronefroză la ecografie) impun intervenția specialistului. Urologul poate indica decompresiunea tractului urinar (prin cateter sau nefrostomă) și, ulterior, tratament chirurgical al cauzei. Cu cât mai repede, cu atât cresc șansele de recuperare renală.

Litiază vezicală sau diverticuli vezicali mari: dacă la investigații se descoperă calculi în vezică (formati probabil din cauza reziduului) sau diverticuli vezicali voluminoși, pacientul va trebui rezolvat endoscopic/chirurgical de urolog (pentru extragerea calculilor și eventual rezecția adenomului concomitent, altfel litiaza va recidiva).

Hematurie macroscopică severă sau repetată: deși HBP poate provoca hematurie datorită vascularizației adenomului, la orice hematurie macro pacientul trebuie văzut de urolog pentru a exclude altă cauză (tumoră vezicală, calcul). Dacă se stabilește că HBP e sursa sângerării și episoadele se repetă, soluția este adesea rezecția prostatei sau embolizare, pentru a preveni anemierea pacientului. Așadar, MF va trimite pe oricine are hematurie (după ce asigură primul ajutor în caz de retenție cu cheaguri – de regulă tot spitalul face lavajul vezical).

Debut foarte tânăr al simptomelor sau simptome atipice: bărbați sub ~45-50 ani cu LUTS semnificative nu se încadrează în HBP tipic (care e rară la aceste vârste). Ei ar trebui direcționați la un specialist pentru evaluare (posibil uretră strâmtă, vezică neurologică, prostatită cronică). Similar, dacă simptomele sunt asimetrice sau însoțite de dureri pronunțate, piurie sterilă etc., se va consulta specialistul.

Orice situație în care medicul de familie are dubii privind diagnosticul sau managementul: de exemplu, un pacient care deși se tratează corespunzător continuă să se degradeze – e bine să fie văzut de urolog, poate necesită studii urodinamice (poate nu obstrucția e problema, ci detrusorul are contractilitate scăzută – underactive bladder – și managementul e diferit). Sau un pacient care solicită insistent o anumită procedură despre care MF nu are multe informații – se trimite la urolog pentru discuție detaliată.

Este util ca medicul de familie să explice pacientului motivele trimiterii. De exemplu: “Vă trimit la urolog pentru că infecțiile urinare repetate arată că e ceva de făcut mecanic la prostată, antibioticele singure nu ajung” sau “PSA-ul dumneavoastră a crescut, trebuie să verificăm cu un specialist să nu existe un cancer, deși poate fi de la prostată mărită”. Astfel pacientul va înțelege importanța consultului de specialitate și va fi mai cooperant.

De asemenea, medicul de familie ar trebui să includă în biletul de trimitere toate datele relevante strânse: istoricul de LUTS, scorurile IPSS, medicamentele încercate și dozele, rezultate de laborator (PSA, creatinină, uroculturi) și investigații imagistice făcute (eco cu volum prostatic). Aceste informații ajută urologul să evalueze mai rapid și să nu repete investigații inutile.

În concluzie, managementul pacientului cu HBP este un proces de echipă între medicul de familie și urolog, cu MF gestionând prevenția, tratamentul inițial și urmărirea pe termen lung, iar urologul intervenind în momentele cheie care necesită expertiză specializată sau proceduri. Abordarea integrată, bazată pe ghiduri actualizate și adaptată fiecărui pacient, asigură cele mai bune rezultate posibile – ameliorarea simptomelor, prevenirea complicațiilor și menținerea calității vieții pentru bărbații afectați de această boală foarte frecventă.

Bibliografie selecționată:

• Ghidul Asociației Europene de Urologie (EAU) 2024 – Managementul simptomelor tractului urinar inferior la bărbați (LUTS non-neurogenice). Document ce oferă recomandări bazate pe dovezi privind evaluarea și tratamentul HBP/LUTS, cu actualizări importante (ex: introducerea inhibitorilor PDE5 în combinație, algoritmi noi de management al incontinenței postoperatorii ș.a.).
• Ghidul NICE (Marea Britanie) – „Lower urinary tract symptoms in men” (NICE CG97, 2010, ultima actualizare 2015). Conține recomandări detaliate pentru evaluarea inițială în asistența primară, criterii de trimitere la specialist și opțiuni de management conservator, medicinal și chirurgical, aplicabile în context de medicină de familie.
• Ghidul AUA (SUA) – Managementul LUTS/BPH (versiune revizuită 2021, amendată 2023). Aduce perspectiva nord-americană, incluzând date recente despre procedurile minim invazive (ex: PUL, Rezum – recomandate ca opțiuni terapeutice validate) și despre terapia combinată.
• Protocolul clinic național Hiperplazia benignă de prostată PCN-77, R. Moldova 2020. Un document comprehensiv care sintetizează ghidurile internaționale EAU/AUA pentru utilizarea de către medicii de familie și urologi. Conține algoritmi de diagnostic și tratament, liste de recomandări gradate (ex: indicații pentru watchful waiting, factori de risc dovediți și presupusi, indicații de monitorizare periodică la 6-12 luni etc.), fiind o resursă utilă în practica zilnică.

Studii clinice esențiale:

• MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms) – a demonstrat avantajul terapiei combinate față de monoterapie în prevenirea progresiei HBP pe 4 ani.
• CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin) – a confirmat beneficiile combinației dutasteridă+tamsulosin la pacienții cu prostată mare, reducând semnificativ retenția și chirurgia comparativ cu tamsulosin.
• Studiul PUL vs TURP (BPH6) – a arătat că liftul uretral (UroLift) este inferior TURP ca ameliorare a fluxului, dar non-inferior ca rezultat combinat incluzând calitatea vieții și funcția sexuală, cu avantaj net la păstrarea ejaculării.
• Studiul Rezum (RCT) – a arătat îmbunătățiri semnificative de durată 4 ani și conservarea funcției sexuale cu terapia cu aburi, validând-o ca opțiune eficientă pentru HBP moderată.
• Meta-analiza Serenoa repens – a inclus 5222 bărbați și a concluzionat absența beneficiului față de placebo în ameliorarea LUTS, stabilind actual poziția fitoterapicelor în plan secundar.

Alte materiale utile:

Protocoale urologice

Ghidurile de practică medicală pentru specialitatea urologie (actualizate 2010, MS)

Ce faci cu un pacient cu PSA crescut? Pași recomandați până la trimiterea la urolog, Medic24, 2025

PSA – Ce trebuie să știe medicul de familie despre antigenul specific prostatic, Medic24, 2025

Realizat de:

Florica Ghiță

Valentina Popescu

Dragoș Șerban

⚠ Disclaimer: Informațiile prezentate de Medic24 au scop educativ și/sau informativ. Ele nu înlocuiesc consultul medical. Diagnosticul și tratamentul pot fi stabilite doar de un medic.