Dislipidemia: ghid de actualizare pentru tratamentul inițial în cabinetul MF

Medicii de familie au un rol-cheie în identificarea riscului, inițierea terapiei hipolipemiante (statine) și atingerea unor valori țintă mai stricte ale LDL-colesterolului la pacienții cu risc crescut.

Mai jos sintetizăm cele mai noi recomandări (până în 2024) privind: clasificarea riscului CV (inclusiv SCORE2 și alți factori), valorile țintă pentru LDL-C și momentul inițierii terapiei cu statine, cu un tabel practic de praguri utile pentru decizii terapeutice.

Criterii de clasificare a riscului cardiovascular

Pentru a stabili agresivitatea tratamentului, este esențială încadrarea pacientului într-o categorie de risc cardiovascular (CV). Ghidul european ESC/EAS (2019, actualizat 2021) folosește noul algoritm SCORE2 pentru a estima riscul combinat (eveniment CV fatal sau non-fatal la 10 ani), cu praguri calibrate pe vârstă. De exemplu, pentru adulții de 50–69 ani, un risc SCORE2 peste 10% indică risc foarte înalt, 5–10% risc înalt, 1–5% risc moderat, iar sub 1% risc scăzut. În practică, însă, clasificarea finală ține cont și de prezența unor condiții clinice majore (boli sau valori extreme) ce conferă risc înalt independent de scorul calculat (conform ESC):

În evaluarea riscului, toți adulții >40 ani ar trebui evaluați periodic. Ghidul NICE (UK, 2023) recomandă folosirea instrumentului QRISK3 pentru estimarea riscului la 10 ani în prevenția primară, cu mențiunea că anumite grupuri nu necesită calcul – de pildă, pacienții cu diabet tip 1 cu vechime, cei cu boală renală cronică stadiul 3+ (eGFR <60) sau cu hipercolesterolemie familială sunt considerați direct la risc înalt și evaluați pentru tratament fără scor de risc.

De asemenea, riscul calculat poate subestima riscul real la cei cu factori precum: boli inflamatorii/imune (ex. poliartrită reumatoidă, lupus), status socio-economic scăzut, istoric familial de boală CV prematură, HIV, tratament cu antipsihotice sau corticosteroizi etc. Ghidul ESC 2019 recomandă evaluarea acestor factori “modificatori de risc” la persoanele cu risc aparent scăzut/moderat, pentru a nu subestima riscul global. Un exemplu este Lipoproteina(a): se recomandă măsurarea Lp(a) cel puțin o dată în viață; un nivel >180 mg/dL indică predispoziție genetică pentru ateroscleroză și poate reclasifica un pacient din risc moderat spre risc mai înalt.

Valorile țintă ale LDL-colesterolului în funcție de risc

LDL-colesterolul (LDL-C) este principala țintă a terapiei hipolipemiante. Ghidurile actuale subliniază principiul “cu cât mai mic, cu atât mai bine” pentru LDL, neexistând un prag minim cunoscut care să producă efecte adverse. Ținta recomandată devine cu atât mai strictă cu cât riscul cardiovascular al pacientului este mai mare. Potrivit ghidului ESC/EAS 2019, valorile țintă ale LDL-C (mg/dL) pentru diferite categorii de risc sunt următoarele:

Risc foarte înalt: <55 mg/dL (≈1,4 mmol/L). În plus, se urmărește o scădere cu ≥50% a nivelului LDL inițial. La pacienții foarte severi (ex. care au suferit un al doilea eveniment CV în <2 ani sub tratament), se poate viza opțional LDL <40 mg/dL (≈1,0 mmol/L) pentru beneficii adiționale.

Risc înalt: <70 mg/dL (≈1,8 mmol/L), de asemenea cu reducerea ideală a LDL cu ≥50% față de valoarea inițială.

Risc moderat: <100 mg/dL (2,6 mmol/L). Ghidul european precizează că atingerea unei valori sub 100 mg/dL „ar trebui considerată” la această categorie.

Risc scăzut: <116 mg/dL (3,0 mmol/L). Ținta în risc scăzut este orientativă („poate fi luată în considerare”); la aceste persoane, intervențiile țin primar de modificarea stilului de viață.

Ghidurile american și britanic au abordări ușor diferite. NICE 2023 menționează, pentru pacienții cu boală cardiovasculară existentă (prevenție secundară), un obiectiv LDL de ≤2,0 mmol/L (≈77 mg/dL) – mai puțin strict decât țintele europene – justificat prin analiza cost-eficacitate. Totuși, în practică, se recomandă reducerea colesterolului „cât mai mult posibil” la cei cu risc foarte mare, ideal până la valorile țintă internaționale.

Pentru prevenția primară, NICE nu fixează un nivel numeric-țintă de LDL, ci urmărește eficacitatea terapiei prin obținerea unei reduceri de >40% a colesterolului non-HDL față de valoarea inițială. (Non-HDL se calculează ca colesterol total minus HDL; o scădere >40% corespunde de regulă unei terapii intensive adecvate).

ADA 2023 (diabet zaharat) a adoptat, la rândul său, ținte mai agresive pentru pacienții cu diabet și risc crescut. Pentru diabetici fără ASCVD, dacă există factori de risc CV suplimentari, se recomandă terapie intensivă cu statine pentru reducerea LDL cu ≥50% și atingerea unui ținte LDL <70 mg/dL. La pacienții cu diabet și boală cardiovasculară aterosclerotică documentată (ASCVD), se urmărește LDL <55 mg/dL, similar cu ghidurile europene, concomitent cu reducerea cu ≥50%. Chiar și diabeticii fără factori de risc majori (≥40 de ani) ar trebui să primească cel puțin statine în doză moderată, având risc CV mult mai mare comparativ cu populația generală.

Momentul inițierii terapiei cu statine în funcție de risc și valori LDL

Intervențiile terapeutice trebuie adaptate în funcție de nivelul de risc și de valorile colesterolului LDL ale pacientului, pe lângă optimizarea stilului de viață (dietă, activitate fizică, fumat etc.). În cabinetele MF, decizia de a iniția terapia cu statine se bazează pe principiul că beneficiul absolut al tratamentului este mai mare la pacienții cu risc cardiovascular mai înalt. Mai jos sunt recomandările actuale privind momentul inițierii statinelor:

Prevenție secundară (pacienți cu boală CV existentă – ex. infarct, angină, AVC ischemic, arteriopatie): Se recomandă inițierea imediată a terapiei cu statină în doză intensivă, indiferent de valoarea colesterolului inițial. ESC și ADA subliniază că toți pacienții cu ASCVD cunoscut ar trebui tratați cu statine la doza maxim tolerată, cât mai precoce (ideal încă din spital, dacă au fost internați). Ghidul NICE 2023 prevede administrarea a atorvastatin 80 mg zilnic la toți pacienții cu boală CV (dacă nu există contraindicații), apoi evaluarea lipidogramei la 2–3 luni. Scopul este atingerea LDL <2,0 mmol/L, iar dacă ținta nu e atinsă, trebuie intensificat tratamentul (prin aderență, titrare sau terapii adjuvante). Practic, orice pacient cu risc foarte înalt (boală CV manifestă) necesită statină – beneficiul fiind demonstrat indiferent de LDL inițial.

Prevenție primară – risc foarte înalt: Include pacienții fără evenimente CV, dar cu profil de risc foarte înalt (ex. diabet cu organopatie, insuficiență renală severă, scor >10% etc.). La aceștia, ghidurile recomandă inițierea promptă a terapiei cu statină, de obicei în doză mare, dacă LDL-C este peste valoarea țintă de 55 mg/dL. Practic, un adult în această categorie ar trebui pus pe statină încă de la nivelul cabinetului MF, concomitent cu modificarea stilului de viață, deoarece câștigul absolut în prevenție este substanțial. Dacă LDL este deja foarte scăzut (<55 mg/dL) prin dietă sau context special, se evaluează individual, dar majoritatea pacienților cu risc foarte înalt vor necesita terapie farmacologică.

Risc înalt: Pentru pacienții cu profil de risc înalt (fără boală CV manifestă, dar cu factori precum LDL persistent ≥190 mg/dL, hipertensiune severă, diabet de lungă durată sau scor ~5–10%), se recomandă inițierea tratamentului cu statină dacă LDL colesterol rămâne peste ~70 mg/dL. Conform ESC/EAS, obiectivul este <70 mg/dL, deci un pacient cu risc înalt și LDL actual peste acest prag ar trebui tratat. De asemenea, pacienții cu LDL ≥190 mg/dL (5 mmol/L) merită o atenție deosebită: un asemenea nivel sugerează adesea hipercolesterolemie familială și se încadrează direct la risc înalt – statina fiind indicată de la început, fără a mai calcula scorul de risc. Ghidul NICE confirmă că nu trebuie amânată terapia la cei cu LDL foarte mare: persoanele cu colesterol total >9 mmol/L sau non-HDL >7,5 mmol/L ar trebui trimise la specialist pentru evaluare genetică (FH) și inițiere precoce a tratamentului.

Risc moderat: La pacienții cu risc CV moderat (SCORE2 ~1–5%), decizia de a iniția statine depinde de nivelul LDL și de evaluarea globală. Se recomandă în primul rând optimizarea agresivă a stilului de viață (dietă sănătoasă, exerciții, scădere ponderală) timp de câteva luni, deoarece acești pacienți pot beneficia semnificativ de modificări comportamentale. Dacă însă LDL-C rămâne ≥100 mg/dL (2,6 mmol/L) în ciuda măsurilor nefarmacologice, ar trebui luată în considerare inițierea terapiei cu statină pentru a preveni progresia spre risc înalt. Unii experți propun un prag de ~130 mg/dL pentru inițierea fermă a tratamentului în risc moderat, însă ghidurile europene lasă la latitudinea clinicianului decizia, în funcție de factorii individuali. În orice caz, dacă profilul lipidic este sever perturbat (de ex. LDL peste 160 mg/dL) chiar și la un risc calculat moderat, majoritatea pacienților vor necesita tratament farmacologic după o perioadă scurtă de încercare a dietei.

Risc scăzut: Pacienții cu risc <1% la 10 ani nu necesită de obicei tratament cu statine, accentul punându-se pe profilaxia prin stil de viață sănătos. Se poate face o excepție dacă LDL-colesterolul este extrem de crescut (≥190 mg/dL) sau în caz de suspiciune de hipercolesterolemie familială – situații în care, chiar dacă riscul calculat pe 10 ani e mic (datorită vârstei tinere, de exemplu), riscul pe viață este foarte mare. În astfel de situații, se indică inițierea tratamentului hipolipemiant și evaluare la specialist. Altfel, la risc scăzut și valori LDL moderate, intervențiile non-farmacologice sunt de primă linie, fără a iniția statine de rutină.

Diabet zaharat: Pacientul diabetic merită o mențiune specială. Conform ADA și altor ghiduri, toți diabeticii cu vârsta ≥40 ani ar trebui să primească cel puțin o statină în doză moderată, chiar dacă riscul lor calculat ar fi sub pragul general de tratament. Diabetul conferă un risc vascular echivalent unui risc moderat–înalt. În plus, diabetici mai tineri (<40 ani) cu factori de risc adiționali (fumat, hipertensiune, istoric familial etc.) ar trebui și ei tratați cu statine precoce.

În diabet, intensitatea terapiei se adaptează în funcție de riscul individual: cei cu factori multipli sau cu risc estimat ASCVD >20% necesită statine intensive (ex. atorvastatin 40–80 mg), pe când cei fără factori majori pot începe cu doze moderate. Dacă un pacient diabetic are deja o boală CV aterosclerotică (ex. cardiopatie ischemică), se tratează ca prevenție secundară (statină înaltă + eventual combinații) țintind LDL <55 mg/dL.

Optimizarea terapiei

După inițierea unei statine, este importantă reevaluarea profilului lipidic la ~6–12 săptămâni pentru a verifica atingerea țintei (sau reducerea procentuală dorită). Ghidul ESC/EAS recomandă intensificarea tratamentului până la atingerea valorilor țintă: dacă doza maxim tolerată de statină nu scade LDL suficient, se adaugă ezetimib și, la pacienții cu risc foarte înalt care tot nu ating ținta, se ia în considerare adăugarea unui inhibitor PCSK9.

Această abordare în trepte (statină → +ezetimib → +PCSK9i) asigură reducerea LDL cu procente mari și este susținută de evidențe clinice. De exemplu, la un pacient post-infarct cu LDL încă peste 70 mg/dL sub atorvastatin 80 mg, s-ar asocia ezetimib; dacă LDL rămâne peste 55 mg/dL, se poate indica terapia injectabilă (PCSK9i) în ambulatoriu de specialitate.

În cabinetul MF, accentul trebuie pus pe inițierea și menținerea statinelor (ținând cont că intoleranța reală la statine este rară, <5-7%) și pe educarea pacientului privind aderența, urmând ca intensificarea suplimentară a terapiei să se facă eventual în colaborare cu specialistul.

Tabel practic – Praguri LDL pentru inițierea tratamentului (după risc CV)

Pentru ușurința aplicării în practică, tabelul de mai jos rezumă valorile orientative ale LDL-colesterolului peste care se recomandă inițierea terapiei cu statine, în funcție de categoria de risc cardiovascular a pacientului (conform ghidurilor ESC/EAS, NICE, ADA):

Notă: Pragurile de risc corespund definiției ESC/SCORE2 pentru vârsta 50–69 ani: Valorile țintă și recomandările de inițiere sunt bazate pe ghidurile ESC/EAS 2019, NICE 2023 și ADA 2023. În toate cazurile, se evaluează beneficiul individual și se discută cu pacientul decizia terapeutică.

Ghidurile actuale promovează o abordare proactivă a dislipidemiei în funcție de riscul cardiovascular. Medicii de familie ar trebui să stratifice pacienții conform criteriilor de risc (incluzând algoritmi ca SCORE2/QRISK3 și factori clinici), să țintească valori mai stricte ale LDL-colesterolului la cei cu risc înalt și să inițieze terapia cu statine precoce, atunci când beneficiile depășesc riscurile.

O bună comunicare cu pacientul despre avantajele pe termen lung ale scăderii colesterolului (și despre siguranța relativă a statinelor) este esențială pentru aderență. Prin aplicarea acestor recomandări – și prin colaborarea interdisciplinară la nevoie – medicina de familie poate contribui semnificativ la reducerea poverii bolilor cardiovasculare legate de dislipidemie.

Bibliografie:

Csenteri O, Jancsó Z, Szöllösi GJ, Andréka P, Vajer P. Differences of cardiovascular risk assessment in clinical practice using SCORE and SCORE2. Open Heart. 2022 Nov;9(2):e002087. doi: 10.1136/openhrt-2022-002087. PMID: 36442905; PMCID: PMC9710472.

Lipidology update: targets and timing of well-established therapies, 05 Mar 2024, Assoc. Prof Luigina Guasti, Dr. Alessandro Lupi

2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, Volume 139, Number 25, https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625

⚠ Disclaimer: Informațiile prezentate de Medic24 au scop educativ și/sau informativ. Ele nu înlocuiesc consultul medical. Diagnosticul și tratamentul pot fi stabilite doar de un medic.