Deficitul de vitamina D: ghid practic pentru medicii de familie

Vitamina D este un nutrient esențial și pro-hormon liposolubil implicat în homeostazia calciului și sănătatea osoasă. „Deficitul de vitamina D” se definește, în general, prin niveluri serice scăzute de 25-hidroxi-vitamina D [25(OH)D] sub un anumit prag. Deși există variații în literatura de specialitate, multe ghiduri consideră deficit o concentrație serică sub 20 ng/mL (50 nmol/L)​. Uneori se disting grade de deficit: <10–12 ng/mL indică un deficit sever (asociat cu risc crescut de rahitism sau osteomalacie), iar 20–30 ng/mL (50–75 nmol/L) se consideră insuficiență, o zonă intermediară cu aport suboptimal​. Nivelul optim pentru majoritatea populației este cel puțin 30 ng/mL (≈75 nmol/L), suficient pentru sănătatea osoasă normală, deși unele foruri (precum Institutul de Medicină al SUA) consideră că 20 ng/mL (50 nmol/L) este adecvat pentru majoritatea adulților​.

Important, 25(OH)D seric este markerul de elecție al statusului vitamina D, deoarece reflectă aportul total (cutanat și dietetic) și are un timp de înjumătățire relativ lung, spre deosebire de forma activă 1,25-dihidroxi-vitamina D, care nu este utilă pentru depistarea deficitului (poate rămâne normală până târziu)​.

Prevalența deficitului de vitamina D

Deficitul de vitamina D este recunoscut ca o problemă de sănătate publică la nivel global​. Date recente indică o prevalență foarte ridicată la nivel mondial: aproape jumătate din populația globală (≈47.9%) are niveluri serice sub 20 ng/mL (50 nmol/L)​. Circa 15.7% din populație are valori extrem de scăzute, sub 12 ng/mL (30 nmol/L)​. Deficitul este întâlnit frecvent inclusiv în zone însorite – de exemplu, țări din bazinul mediteranean raportează procente îngrijorătoare de hipovitaminoză D​, datorită factorilor culturali și de stil de viață.

Europa se confruntă, la rândul ei, cu deficit endemic de vitamina D, Organizația Mondială a Sănătății evidențiind vitamina D insuficientă ca o preocupare majoră de sănătate publică în regiune​. În Europa Centrală și de Est, studiile arată că până la ~40% dintre adulți pot avea deficit în lunile de iarnă​.

Situația în România

Populația României are o prevalență semnificativă a deficitului de vitamina D. Un program național de evaluare a grupelor de risc a constatat o prevalență a deficitului de aproape 39.8%​. Mai recent, primul studiu de screening pe un eșantion reprezentativ de adulți 25–64 de ani (5380 de subiecți înscriși pe listele medicilor de familie din 120 de practici) a raportat o prevalență globală a deficitului (25(OH)D <20 ng/mL) de 24.8% în populația generală adultă​. Proporția combinată a persoanelor cu status suboptim (deficit sau insuficiență sub 30 ng/mL) depășește 70%​. Anumiți factori demografici au fost corelați cu rate mai mari de hipovitaminoză D în România: femeile (29.4% deficit vs. 20.2% la bărbați), obezitatea (29.5% dintre obezi aveau deficit) și mediul rural sau statusul socio-economic scăzut par a predispune la niveluri mai joase​. De asemenea, la copii și adolescenți din România s-au observat deficite semnificative: un studiu pediatric local arată deficit la 27% dintre pacienții 2–18 ani, cu prevalență crescândă odată cu vârsta (aprox. 39% dintre adolescenții 12–18 ani sunt deficienti)​. Aceste date subliniază că hipovitaminoza D este larg răspândită și în țara noastră, afectând toate categoriile de vârstă.

Relevanța pentru medicina de familie

Datorită prevalenței ridicate și impactului multisistemic, deficitul de vitamina D reprezintă un subiect de interes major pentru medicii de familie. Ei sunt, de obicei, primul contact medical al pacienților și se află în poziția de a preveni, depista și gestiona hipovitaminoza D. Consecințele deficitului – de la afecțiuni musculoscheletale (rahitism, osteomalacie, osteoporoză) până la posibila implicare în boli cronice (autoimune, cardiovasculare, metabolice) – înseamnă că recunoașterea și abordarea promptă a carenței de vitamina D pot îmbunătăți prognosticul pacienților​. În plus, interesul public pentru suplimentele cu vitamina D a crescut, pacienții solicitând frecvent testări sau recomandări, ceea ce impune medicului de familie o bună informare și discernământ bazat pe dovezi.

Cauze ale deficitului de vitamina D

Factori de risc

Expunere solară insuficientă: Cea mai importantă cauză a deficitului o constituie lipsa luminii solare UVB adecvate. Persoanele care petrec mult timp în interior (stil de viață sedentar, muncă de birou) sau care evită deliberat soarele sunt expuse​. Latitudinea geografică ridicată (de ex. țările nordice, iarna în zone temperate) și sezonul rece reduc intensitatea UVB – la latitudini >37° N sau S sinteza cutanată este practic nulă în lunile de iarnă​. În România (≈45° lat. N), din noiembrie până în martie radiația UVB este insuficientă pentru a produce vitamina D, favorizând deficitul sezonier. Poluarea atmosferică (smogul urban) absoarbe UVB, scăzând sinteza cutanată​. De asemenea, utilizarea ecranelor solare cu SPF ridicat blochează producția de vitamină D (cremele SPF ≥15 pot reduce sinteza cu >95%)​. Îmbrăcămintea acoperitoare – portul veșmintelor tradiționale care lasă descoperită puțină piele (ex. batic, hijab, robe lungi) – a fost corelată cu niveluri scăzute, mai ales la femei din anumite culturi​.

Pigmentarea cutanată: Persoanele cu pielea închisă la culoare (fototip III-VI) necesită o expunere solară mult mai mare pentru a sintetiza aceeași cantitate de vitamină D comparativ cu persoanele cu piele deschisă. Melanina acționează ca un ecran natural, reducând eficiența producției cutanate de vitamină D​. De aceea, indivizii de origine africană, asiatică sau orientul mijlociu, care trăiesc la latitudini temperate, prezintă risc sporit de deficit. În Europa, multiple studii au arătat prevalență mare a hipovitaminozei D la imigranții cu piele mai închisă, chiar și la generațiile tinere născute pe continent​.

Vârsta înaintată: Seniorii au un risc crescut de hipovitaminoză D din mai multe motive. Pielea vârstnicilor are capacitate redusă de sinteză (nivelul de 7-dehidrocolesterol scade cu vârsta). De asemenea, persoanele în vârstă tind să iasă mai rar la soare (mobilitate redusă, instituționalizare) și pot avea diete monotone, sărace în nutrienți. Rinichii îmbătrâniți activează mai puțin eficient vitamina D. În populațiile europene, adulții >65 ani prezintă frecvent niveluri sub 20 ng/mL, în special în sezonul rece​. Un exemplu de vulnerabilitate îl reprezintă vârstnicii instituționalizați (aziluri), la care deficitul este aproape regulă, necesitând suplimentare profilactică.

Factori nutriționali: Aportul alimentar de vitamina D este de obicei modest, deoarece puține alimente conțin cantități semnificative. Dietele strict vegane (fără pește, lactate, ouă) sunt în mod particular lipsite de surse de vitamina D, predispunând la carență nutrițională. Sugarii alăptați exclusiv fără suplimentare constituie un grup de risc: laptele matern are un conținut foarte scăzut de vitamină D (sub 2 μg/L)​, insuficient pentru nevoile copilului, mai ales dacă mama însăși este deficitară. Fără administrarea de profilaxie (400 UI/zi), sugarul poate dezvolta rapid hipovitaminoză severă în câteva luni​. Copiii mai mari și adolescenții cu alimentație deficitară (consum redus de lactate, pește, alimente fortificate) și care petrec mult timp în spații închise (device-uri electronice, școală) sunt de asemenea susceptibili.

Obezitatea: Țesutul adipos stochează vitamina D (liposolubilă), făcând-o mai puțin disponibilă circulant. Persoanele obeze au volume de distribuție mai mari; s-a observat că obezitatea se asociază cu niveluri serice ~20% mai scăzute de 25(OH)D comparativ cu indivizii normoponderali​. În studiul național din România, obezitatea a fost un predictor independent al deficitului (29.5% dintre obezi prezentau 25(OH)D <20 ng/mL)​. O explicație este și că obezitatea se corelează cu sedentarismul și expunerea solară scăzută. Din acest motiv, ghidurile recomandă doze suplimentare mai mari pentru persoanele supraponderale/obeze, pentru a atinge niveluri adecvate​.

Malabsorbția și patologia gastrointestinală: Având în vedere că vitamina D din aliment și suplimente este absorbită la nivel intestinal (în prezența grăsimilor alimentare), orice condiție care interferează cu absorbția grăsimilor poate cauza deficit. Boala celiacă, fibroza chistică, boala Crohn, pancreatita cronică, rezecțiile intestinale sau chirurgia bariatrică (bypass gastric) sunt exemple de situații ce duc frecvent la hipovitaminoză D severă​. La acești pacienți, chiar și suplimentarea orală poate fi ineficientă, necesitând doze foarte mari sau forme speciale (ex. calcifediol).

Afectarea funcției hepatice și renale: Ficatul și rinichii sunt implicați în conversia vitaminei D în forma activă (25-hidroxilare hepatică și 1-hidroxilare renală). Ciroza hepatică sau insuficiența hepatică severă poate scădea sinteza de 25(OH)D, iar boala cronică de rinichi (CKD) reduce producția de 1,25(OH)_2D, contribuind la osteomalacie renală. Pacienții cu insuficiență renală stadiul 4-5 au aproape invariabil nivel scăzut de 25(OH)D și necesită atât suplimentare cu colecalciferol, cât și uneori analogi activi (calcitriol) pentru a corecta efectele metabolice. Hiperparatiroidismul secundar la boala renală cronică este agravat de deficitul de vitamină D.

Medicamente și alte cauze: Anumite medicamente pot accelera degradarea vitaminei D în ficat prin inducția enzimelor citocromiale. Clasica categorie sunt antiepilepticele (fenobarbital, fenitoină, carbamazepină) – utilizarea cronică a acestora este asociată cu osteomalacie indusă medicamentos, necesitând suplimentare profilactică. Rifampicina și izoniazida (antituberculoase), glucocorticoizii sistemici (corticoterapia pe termen lung) și antifungicele azolice pot, de asemenea, diminua nivelurile de 25(OH)D prin diferite mecanisme (metabolism accelerat sau inhibarea 1-alfa-hidroxilazei). Un alt factor de risc mai rar este hiperparatiroidismul primar, unde consumul crescut de 25(OH)D la nivelul țesutului osos poate conduce la scăderea sa.

Populații vulnerabile

Având în vedere factorii de mai sus, se pot contura grupuri populaționale cu risc ridicat de deficit de vitamina D:

• Sugari și copii mici (în special cei alimentați exclusiv la sân fără suplimente) – predispuși la rahitism nutritional dacă nu primesc vitamina D profilactic​.
• Adolescenți în perioade de creștere rapidă, mai ales dacă au expunere solară redusă și dietă necorespunzătoare.
• Gravide și lăuze – necesarul crescut pentru făt și transferul prin placentă și lapte pot epuiza rezervele materne. Femeile însărcinate cu deficit au risc de complicații (preeclampsie, diabet gestațional) și pot transmite un deficit nou-născutului​. Se recomandă suplimentare în sarcină pentru a reduce riscurile materno-fetale​.
• Vârstnici (>65–70 ani) – sinteză cutanată scăzută, aport adesea inadecvat, comorbidități multiple care contribuie.
• Persoane instituționalizate sau imobilizate (ex. rezidenți în centre de îngrijire, pacienți imobilizați la pat) – practic fără expunere solară directă.
• Persoane cu piele închisă la culoare care trăiesc la latitudini nordice (ex. imigranți africani/asiatici în Europa).
• Femei care poartă veșminte tradiționale acoperitoare sau care, din motive culturale/religioase, evită expunerea (ex. femei din Orientul Mijlociu, comunități musulmane conservatoare).
• Oameni supraponderali/obezi – din considerente menționate.
• Pacienți cu malabsorbție cronică sau cu intervenții chirurgicale digestive majore.
• Pacienți cu insuficiență renală cronică sau alte boli cronice (hepatici, endocrini) cunoscute că asociază deficit.

Recunoașterea acestor categorii de risc este importantă pentru medicul de familie, deoarece sugerează unde trebuie concentrate eforturile de prevenție (educație, suplimentare profilactică) și unde se justifică testarea nivelului de vitamina D.

Simptome și complicații ale deficitului de Vitamina D

Manifestări clinice la adulți: Deficitul ușor-moderat de vitamina D este adesea silențios clinic, multe persoane fiind asimptomatice sau acuzând simptome vagi. Pe măsură ce carența devine severă și prelungită, apar semne musculoscheletale caracteristice. Unul dintre cele mai comune simptome este durerea osoasă difuză – adesea resimțită ca o durere surdă, profundă, în partea inferioară a spatelui, pelvis, șolduri, coapse sau tibii​.

Pacienții pot relata dureri lombare joase simetrice sau sensibilitate osoasă la palpare (ex. durere la compresiunea sternului sau tibiei)​. Un alt semn important este slăbiciunea musculară proximală: deficitul de vitamina D determină miopatie proximală, manifestată prin dificultăți la urcat scări, ridicat din poziție ghemuit sau ridicarea brațelor deasupra capului​. Pacientul poate avea o mers șovăielnic, cu tendință de cădere și instabilitate posturală. Meta-analizele au arătat că hipovitaminoza D se asociază cu risc crescut de căzături la vârstnici și pierdere de forță musculară​.

În formele severe și de lungă durată, la adult se poate instala osteomalacia – demineralizarea oaselor mature. Osteomalacia indusă de deficitul de vitamină D se caracterizează prin dureri osoase intense (în special la nivel lombar, pelvis, coaste), sensibilitate osoasă la palpare și slăbiciune marcată proximală. Deoarece osteomalacia evoluează insidios, medicul trebuie să suspecteze această afecțiune la pacienți cu dureri musculoscheletale difuze și factori de risc de hipovitaminoză D. Tabloul de laborator poate arăta hipocalcemie, hipofosfatemie și creșterea fosfatazei alcaline, alături de nivelul scăzut de 25(OH)D. Un semn clinic clasic al osteomalaciei avansate este semnul lui Looser (pseudofracturi, vizibile radiologic ca linii de demineralizare incomplete). De asemenea, deficitul cronic contribuie la osteoporoză – vitamina D inadecvată determină hiperparatiroidism secundar cronic, cu creșterea resorbției osoase și scăderea densității minerale osoase. Astfel, persoanele cu deficit de vitamina D au risc crescut de fracturi osoase pe fond de fragilitate, mai ales la nivelul șoldului, vertebrelor și antebrațului​.

Studii clinice au demonstrat că suplimentarea cu vitamină D la vârstnici poate reduce incidența căzăturilor și fracturilor non-vertebrale​ – semn al importanței menținerii unui status adecvat pentru prevenția acestor evenimente.

Alte simptome nespecifice pot include oboseala cronică, astenia, starea de slăbiciune generalizată, crampe musculare sau parestezii (prin hipocalcemie). Unii pacienți pot prezenta tulburări de dispoziție (depresie ușoară) asociate cu deficitul de vitamină D, deși relația cauzală nu e pe deplin elucidată. S-a observat că hipovitaminoza D coexista frecvent cu depresia sezonieră (în lunile de iarnă), iar unele studii sugerează un efect benefic al corectării deficitului asupra stării de spirit, însă dovezile sunt mixte. Manifestări la copii: La sugari și copii în creștere, deficitul sever de vitamina D cauzează rahitism nutritional, o boală de mineralizare osoasă insuficientă la nivelul cartilajelor de creștere.

Semnele rahitismului includ: întârziere în dezvoltarea motorie (copilul stă mai târziu în șezut, merge tardiv), hipotonie musculară, deformări osoase caracteristice (îngroșarea epifizelor încheieturilor – „brățări rahitice”, rosariu costal – noduli la joncțiunea costocondrală, curbura anormală a picioarelor în varus sau valgus – „genunchi în paranteză”), craniotabes (os occipital și parietal moale la apăsare în primele luni). Fontanelele se pot închide tardiv. Copiii cu rahitism pot prezenta întârzieri de creștere staturală. În formele avansate apar deformări toracice („piept de pui” – stern proeminent) și deformarea pelvisului. Biochimic, rahitismul cursant arată 25(OH)D marcat scăzut, hipocalcemie, hiperparatiroidism secundar și fosfatază alcalină foarte crescută. O consecință gravă a deficitului la sugari este tetania hipocalcemică – convulsii cauzate de hipocalcemie, care pot surveni înainte de apariția deformărilor osoase​. De asemenea, poate apărea cardiomiopatia dilatativă prin hipocalcemie severă, o complicație rară dar amenințătoare de viață a deficitului de vitamina D la sugari.

Complicații ale deficitului de vitamină D

Pe lângă manifestările musculoscheletale imediate, carența cronică de vitamina D are implicații în multiple sisteme:

Sistemul osteoarticular: Deficitul prelungit conduce la scăderea masei osoase (osteopenie, osteoporoză) și crește riscul de fracturi de fragilitate la adultul de vârstă mijlocie și înaintată. La copii, pe lângă rahitism, poate afecta cresterea longitudinală normală. De asemenea, vindecarea fracturilor poate fi întârziată în context de hipovitaminoză D.

Sistemul muscular: Vitamina D influențează funcția musculară; deficiența cronică determină miopatie proximală și scăderea forței musculare. Acest lucru crește riscul de cădere la persoanele în vârstă, cu potențiale consecințe grave (fracturi de șold, traumatism cranian etc.)​. Studiile au arătat ameliorarea performanței musculare și reducerea căderilor odată cu corectarea deficitului la vârstnici, ceea ce subliniază rolul vitaminei D în sistemul neuromuscular​.

Sistemul imunitar și boli infecțioase: Vitamina D modulează răspunsul imun înnăscut și adaptativ. Deficitul a fost asociat epidemiologic cu susceptibilitate crescută la infecții respiratorii acute. Un studiu major (meta-analiză) a arătat că suplimentarea cu vitamina D reduce modest riscul de infecții respiratorii la cei cu status deficitar inițial​. De asemenea, în contextul pandemiei COVID-19, s-a observat că pacienții cu forme severe de COVID aveau frecvent vitamina D scăzută, iar ipoteza unui rol protector al acesteia a generat numeroase cercetări​. Însă rezultatele trialurilor clinice privind suplimentarea de vitamină D în prevenția sau tratamentul COVID-19 au fost neconcludente până acum. Per ansamblu, vitamina D pare a avea un efect imunomodulator, cu studii care sugerează reducerea riscului de infecții respiratorii și tuberculoză la indivizii cu nivel optim.

Boli autoimune: Există o asociere bine documentată între statusul scăzut de vitamina D și incidența unor boli autoimune precum scleroza multiplă, diabetul zaharat de tip 1, artrita reumatoidă sau boli inflamatorii intestinale​. Persoanele care trăiesc la latitudini nordice (cu expunere solară mai mică) prezintă o prevalență mai mare de scleroză multiplă, sugerând un potențial rol al vitaminei D în patogeneza acesteia. Studii prospective au arătat că nivelurile serice mai ridicate de 25(OH)D sunt asociate cu un risc mai mic de a dezvolta scleroză multiplă. Deși corelația este consistentă, nu este dovedit un raport cauzal direct; totuși, un trial clinic randomizat (VITAL) recent a furnizat indicii că suplimentarea cu 2000 UI/zi vitamina D la adulți de vârstă mijlocie a dus la o reducere cu ~22% a riscului de a dezvolta noi boli autoimune (inclusiv poliartrită reumatoidă, tiroidită autoimună etc.) comparativ cu placebo​. Acesta este un domeniu de cercetare activ, sugerând beneficii extra-scheletice în sfera autoimunității.

Sănătatea cardiovasculară: Deficitul de vitamina D a fost asociat prin studii observaționale cu hipertensiunea arterială, boala cardiacă ischemică, insuficiența cardiacă și accidentele vasculare cerebrale. Mecanisme propuse includ efecte ale vitaminei D asupra sistemului renină-angiotensină (vitamina D inhibă renina), efect antiinflamator endotelial și protecție împotriva calcificărilor vasculare. Cu toate acestea, dovezile din trialuri clinice sunt dezamăgitoare în privința unui efect cardioprotector al suplimentării. De exemplu, studiul VITAL (randomizat, placebo-controlat, ~25.000 participanți) nu a găsit nicio reducere semnificativă a incidenței infarctului miocardic sau AVC la cei care au luat 2000 UI/zi de vitamina D comparativ cu placebo, în ciuda asocierilor epidemiologice inițiale​. Astfel, se consideră că vitamina D joacă un rol mai degrabă de marker al stării de sănătate (persoanele cu stil de viață nesănătos tind să aibă și niveluri mai mici de vitamina D), decât un factor protector direct în bolile cardiovasculare. Totuși, menținerea unui nivel suficient este importantă deoarece deficitul sever poate duce la hipocalcemie, care în cazuri rare provoacă aritmii sau cardiomiopatie dilatativă (mai ales la copii).

Diabet și boli metabolice: Receptorul pentru vitamina D este prezent în pancreas (celulele β) și în țesutul adipos, sugerând un potențial rol în homeostazia glucozei. Studii observaționale au arătat că indivizii cu niveluri scăzute de vitamina D au un risc mai mare de diabet zaharat tip 2 și sindrom metabolic. Mecanismele posibile includ efectul vitaminei D asupra secreției de insulină și sensibilității la insulină. Trialurile intervenționale au avut rezultate variate. Un studiu clinic (D2d, 2019) pe persoane cu prediabet nu a demonstrat o reducere semnificativă a progresiei către diabet de tip 2 sub suplimentare cu 4000 UI/zi, dar o meta-analiză ulterioară a sugerat o mică reducere (~10%) a riscului, mai ales la doze mai mari și la cei cu deficit inițial​. Atât Endocrine Society 2024 cât și alte foruri iau în considerare suplimentarea vitaminei D la persoanele cu prediabet, ca măsură de prevenție cu risc minim, date fiind aceste indicii (Endocrine Society recomandă suplimentarea la prediabetici pentru a reduce riscul de progresie la diabet tip 2)​. În ceea ce privește obezitatea, deficitul de vitamina D poate agrava profilul metabolic, existând o asociere între hipovitaminoza D și rezistența la insulină, dislipidemie și steatoza hepatică non-alcoolică.

Neoplazii: Relația dintre vitamina D și cancer a fost intens cercetată. Vitamina D are efecte antiproliferative și pro-diferențiere celulare in vitro, iar nivelurile crescute de 25(OH)D au fost asociate observațional cu un risc mai mic de anumite cancere (colon, sân, prostată). Totuși, studiile clinice de suplimentare nu au demonstrat până în prezent o reducere semnificativă a incidenței cancerelor solide prin administrarea de vitamină D la indivizi inițial sănătoși​. În trialul VITAL, incidența cancerului invaziv nu a diferit între grupul cu vitamină D și placebo. Interesant, o analiză combinată a mai multor studii a sugerat că vitamina D ar putea reduce mortalitatea la pacienții care dezvoltă cancer – posibil prin efect asupra agresivității tumorale sau imunității oncologice​. Astfel, în timp ce nu este recomandată suplimentarea generalizată pentru prevenția cancerului, menținerea unui status adecvat ar putea avea un modest efect benefic pe supraviețuirea cancerului, conform unor date recente (de exemplu, un studiu a arătat scăderea mortalității prin cancer la pacienții care au luat vitamina D, fără însă a preveni apariția cancerului în sine)​.

În concluzie, deficitul de vitamina D are repercusiuni primare asupra sistemului osos și muscular, însă a fost asociat și cu numeroase alte patologii. Multe dintre aceste legături extra-scheletale rămân la nivel de asociere, neconfirmate încă drept cauzale de trialuri clinice. Totuși, având în vedere că un status adecvat de vitamina D este ușor de obținut și sigur, prevenția și corectarea deficitului pot aduce beneficii potențiale pe multiple planuri, în principal în ceea ce privește sănătatea oaselor, dar și posibile efecte pozitive imune și metabolice.

Diagnostic

Când testăm?

Se recomandă măsurarea 25(OH)D la următoarele categorii de pacienți:

• Pacienți cu simptome sau semne sugestive de deficit: dureri osoase difuze, mialgii persistente, slăbiciune musculară proximală, fragilitate osoasă (fracturi atraumatice sau căderi frecvente), tetanie/hypocalcemie inexplicabilă. Prezența unor astfel de manifestări ar trebui să determine medicul să verifice statusul vitaminei D​.
• Persoane din grupele de risc ridicat (enumerate anterior la cauze): vârstnici instituționalizați, purtători de îmbrăcăminte restrictivă, pacienți cu malabsorbție, insuficiență renală etc. La acești pacienți, probabilitatea unui deficit semnificativ este mare, deci testarea este justificată pentru a ghida terapia.
• Femei postmenopauză cu osteoporoză sau pacienți cu osteoporoză/osteopenie documentată (de ex. scor T scăzut la osteodensitometrie): ghidurile de management al osteoporozei recomandă evaluarea și corectarea deficitului de vitamina D, deoarece un nivel adecvat (≥30 ng/mL) este necesar pentru eficacitatea maximă a tratamentelor anti-osteoporotice și pentru reducerea riscului de fractură​.
• Pacienți cu patologie osoasă metabolică suspectată: rahitism, osteomalacie, hiperparatiroidism (în hiperparatiroidismul secundar, deficitul de D este o cauză majoră).
• Gravide cu factori de risc sau nou-născuți/sugari la mame cu deficit cunoscut: uneori se verifică nivelul la gravide cu risc crescut, deși în general practica e să se administreze profilactic suplimente fără a testa de rutină.
• Pacienți cu boli cronice asociate deficitului: de ex., cei cu boală cronică de rinichi, boli autoimune sau neoplazii, la care cunoașterea statutului vitaminei D poate fi relevantă în managementul holistic (de ex. suplimentarea ca adjuvant).
• După inițierea terapiei de substituție, pentru a monitoriza eficacitatea (vezi secțiunea de monitorizare).

În cazul pacienților fără factori de risc evidenți, dar care doresc „să-și verifice vitamina D”, medicul trebuie să explice că testarea nu este necesară de rutină. Unii pacienți pot veni cu rezultatul efectuat în privat; medicul de familie va interpreta atunci valoarea în context și va decide necesitatea suplimentării.

Alte analize care pot susține diagnosticul de deficit sever includ: calcemia totală și ionică scăzute (sau la limita inferioară a normalului), fosfatemie scăzută, fosfatază alcalină serică crescută (marcă de turnover osos accelerat) și PTH (parathormon) crescut – indicând hiperparatiroidism secundar. Totuși, aceste modificări apar de obicei la deficite pronunțate. Pentru deficite ușoare-moderate, 25(OH)D rămâne singurul marker alterat.

Interpretarea valorilor 25(OH)D

Rezultatele se exprimă uzual fie în ng/mL, fie în nmol/L (1 ng/mL = 2.5 nmol/L). Pragurile de interpretare acceptate în practica curentă sunt:

• Deficit sever: <10–12 ng/mL (sub ~25–30 nmol/L). Un astfel de nivel indică de obicei risc de manifestări clinice serioase (rahitism, osteomalacie). Unele ghiduri (NICE, Marea Britanie) consideră <25 nmol/L ca „deficiență severă” ce necesită tratament intens​.
• Deficit (moderat): <20 ng/mL (50 nmol/L). Acesta este pragul folosit pe scară largă pentru a defini hipovitaminoza D ce necesită intervenție​. De exemplu, Endocrine Society 2011 și Societatea Endocrinologică Română utilizează 20 ng/mL ca limită sub care se recomandă terapie de substituție.
• Insuficiență (suboptimal): 20–30 ng/mL (50–75 nmol/L). Intervalul în care vitamina D este sub nivelul optim, dar nu întotdeauna asociată cu simptome imediate. Persoanele din această categorie pot beneficia de suplimentare moderată pentru a atinge nivelul optim, mai ales dacă au factori de risc. NICE definește 25–50 nmol/L ca “insuficiență” și recomandă suplimente profilactice la aceste persoane​.
• Suficiență: ≥30 ng/mL (75 nmol/L) conform Endocrine Society, sau ≥20 ng/mL (50 nmol/L) conform altor instituții conservatoare. Majoritatea experților sunt de acord că peste 30 ng/mL nu există risc de boală metabolică osoasă legată de vitamina D, asigurând prevenția rahitismului/osteomalaciei​. NICE și Institute of Medicine consideră >50 nmol/L suficient pentru populația generală​, însă unii clinicieni (ex. Holick) sugerează menținerea în jur de 40–60 ng/mL pentru beneficii optime.
• Nivel potențial ridicat/excesiv: >100 ng/mL (>250 nmol/L) – această concentrație ridică suspiciunea de supradozaj cronic. Toxicitatea clară (hipervitaminoza D) apare la niveluri >150 ng/mL (~375 nmol/L), când de obicei apar semne de hipercalcemie​. Nivelurile între 100–150 ng/mL pot fi tolerate dar nu aduc beneficii adiționale și pot semnala un aport excesiv, deci trebuie evitate.

Este util ca medicul de familie să interpreteze valoarea în contextul sezonului și al istoricului pacientului. De exemplu, un nivel de 22 ng/mL la sfârșit de iarnă la un adult altminteri sănătos poate fi tranzitoriu, crescând la >30 ng/mL în lunile de vară cu expunere normală. Totuși, un astfel de pacient ar putea fi consiliat privind dieta și expunerea solară, sau i s-ar putea recomanda un supliment profilactic mic, fără a se considera un „deficit” franc.

În schimb, o valoare de 15 ng/mL indică clar un deficit care justifică intervenție. Atenție și la unitățile de măsură: laboratoarele din România pot raporta fie în ng/mL fie în nmol/L. Medicul trebuie să se asigure că folosește pragul corect corespunzător unității (ex.: 50 nmol/L ≠ 50 ng/mL).

Diagnostice diferențiale

În fața unei valori foarte scăzute de 25(OH)D, trebuie luat în considerare dacă deficitul este de origine nutrițională și de expunere (cauza cea mai frecventă) sau dacă există condiții mai rare: rahitism vitamina D rezistent (mutații genetice afectând metabolizarea vitaminei D), hipofosfatazie adultă (o boală metabolică rară) sau pseudodeficit prin granulomatoze (sarcoidoza poate consuma 25(OH)D prin producție excesivă de 1,25(OH)_2D în macrofage, ducând la 25(OH)D scăzut și hipercalcemie, deci context particular). În majoritatea cazurilor însă, confirmarea valorii scăzute de 25(OH)D în corelație cu factori predispozanți și răspunsul la terapie confirmă diagnosticul de deficit simplu.

Tratament și suplimentare

Scopul managementului este corectarea deficitului și menținerea unui status adecvat de vitamina D pe termen lung, prevenind recurența. Intervențiile cheie sunt: suplimentarea medicamentoasă (colecalciferol/ergocalciferol), optimizarea expunerii la soare și dieta. Abordarea diferă în funcție de dacă dorim prevenția deficitului la grupele de risc sau tratamentul unui deficit deja instalat.

Principii generale: Ghidurile internaționale actuale, inclusiv cele ale Endocrine Society și recomandările NICE, converg asupra unor aspecte: vitamina D3 (colecalciferol) este preferată ca formă de supliment datorită potenței mai mari; dozele trebuie adaptate stării inițiale (profilactic vs terapeutic); monitorizarea nivelurilor se face după suficient timp (nu prea devreme) pentru a evalua răspunsul​.

Doza zilnică recomandată (DZR) și prevenție: Pentru populația generală, dozele zilnice recomandate de vitamina D diferă ușor între organisme, dar orientativ: 400–600 UI/zi pentru copii și adulți tineri, 800 UI/zi pentru vârstnici (>65 ani) reprezintă aportul considerat adecvat în absența sintezei cutanate​. De exemplu, Institutul de Medicină (SUA) stabilea în 2011 un DZR de 600 UI la adulți 19–70 ani și 800 UI la >70 ani​, doze menite să asigure o concentrație serică de ~20 ng/mL la majoritatea indivizilor. În practică însă, mulți experți sugerează că 800–1000 UI/zi sunt mai potrivite și pentru adulții de vârstă mijlocie, mai ales în lunile fără soare, pentru a atinge ~30 ng/mL. Femeile însărcinate și alăptante ar trebui să asigure un aport de ~600–2000 UI/zi (multe ghiduri recomandă uzual 600–800 UI, dar având în vedere prevalența deficitului, se acceptă și 1000–1500 UI/zi ca fiind sigure și probabil benefice în sarcină)​. Sugarii alăptați necesită obligatoriu 400 UI/zi vitamina D (începând din primele zile de viață până la cel puțin 1 an), conform recomandărilor OMS și academiilor de pediatrie, pentru prevenția rahitismului​. Copiii mici (1–3 ani) ar trebui să continue cu 400 UI/zi, mai ales dacă aportul alimentar este insuficient și expunerea solară limitată.

În prevenție la grupele de risc, se pot folosi doze zilnice moderate continue sau doze intermitente mai mari. De exemplu, NICE sugerează administrarea pe timpul iernii a 400 UI/zi la adulții cu risc (persoane care nu ies la soare), iar unele țări (ex. UK) recomandă întreaga populație să ia 400 UI/zi în lunile octombrie-martie, ca măsură de sănătate publică. Endocrine Society 2024 recomandă suplimentarea „empirică” (profilactică) la: copii 1–18 ani (pentru a preveni rahitismul și infecțiile respiratorii) – doze ~600–1000 UI/zi; gravide – ~600–1500 UI/zi; vârstnici >75 ani – ~800–1000 UI/zi; adulți cu prediabet – ~1000–2000 UI/zi​. Important, se preferă administrarea zilnică în locul dozării intermitente mari, deoarece dozele mari bolus pot avea efecte oscilante și potențial risc (s-au înregistrat incidente de creștere a căderilor cu doze masive intermitente la vârstnici)​.

Tratamentul deficitului instalat: La pacienții diagnosticați cu deficit (25(OH)D <20 ng/mL), este indicată o terapie de repleție cu doze mari de vitamina D, pentru a aduce nivelul în limite normale, urmată de o fază de menținere. Există scheme variate, iar alegerea depinde de preferințe, complianță și disponibilitatea preparatelor:

• O schemă frecvent folosită este administrarea de colecalciferol 50.000 UI oral săptămânal, timp de 6–8 săptămâni​. Aceasta totalizează ~300.000–400.000 UI, o doză de încărcare adecvată pentru majoritatea adulților cu deficit moderat. Alternativ, se poate folosi colecalciferol 6000 UI/zi (aprox. 6-8 săptămâni)​ – care realizează o încărcare echivalentă (6000 UI/zi x 8 săpt = ~336.000 UI). Studiile arată că aceste regimuri cresc 25(OH)D în medie cu ~20 ng/mL, suficient pentru a corecta un deficit tipic.
• Schema recomandată de Societatea Endocrină (Holick 2011) a fost: 50.000 UI/săpt timp de 8 săpt pentru adulți deficienți, iar pentru copii 1-18 ani deficienți: 50.000 UI pe săptămână timp de 6 săptămâni sau 2000 UI/zi timp de 6 săptămâni. La sugari <1 an cu rahitism: 2000 UI/zi timp de 6-8 săpt.​
• Ghidurile NICE (Marea Britanie) permit și scheme bolus: de exemplu, total 300.000 UI administrate ca 100.000 UI pe săptămână x 3, sau 50.000 UI de 6 ori (săptămânal), urmate de doza de întreținere. Se evită însă administrarea unei doze unice foarte mari (>300.000 UI dintr-o dată), din cauza riscului de hipercalcemie tranzitorie și scădere paradoxală a forței musculare raportată în unele studii.
• Dacă deficitul este sever (ex. 25(OH)D <10 ng/mL) și/sau există manifestări clinice (osteomalacie, rahitism), se poate opta pentru o doză de încărcare mai agresivă: 600.000 UI în total împărțit pe 8-10 săptămâni (echivalent ~60.000 UI/săpt). Unii experți preferă în aceste cazuri doze inițiale zilnice de 10.000 UI pentru 1-2 luni, apoi reduc la întreținere.

Întreținerea (menținerea nivelului): După faza de corecție, este esențială continuarea cu o doză zilnică de menținere, altfel nivelurile vor scădea din nou. De regulă, se indică 1000–2000 UI/zi pe termen lung​. Doza exactă se ajustează în funcție de pacient: un adult tânăr care iese la soare vara poate necesita doar 800 UI/zi iarna, pe când un vârstnic instituționalizat poate avea nevoie de 2000 UI zilnic tot timpul anului. Obezii și pacienții cu malabsorbție pot necesita doze de întreținere mai mari (2000–4000 UI/zi sau chiar mai mult, sub monitorizare)​. Scopul este menținerea 25(OH)D peste pragul de 20-30 ng/mL în mod constant.

Vitamina D2 vs D3: Vitamina D există sub forma D3 (colecalciferol, provenit din surse animale/sinteză cutanată) și D2 (ergocalciferol, de origine vegetală/fungică). Ambele forme pot corecta deficitul, însă D3 are o potență ușor superioară și produce creșteri mai durabile ale 25(OH)D​. Ergocalciferolul (D2) este totuși folosit în unele țări în doze mari (capsule de 50.000 UI), fiind eficient pentru repleție. În România, majoritatea suplimentelor conțin colecalciferol. Calcifediolul (25-hidroxi-D3, denumit și calcidiol) este o formă specială disponibilă în unele țări, cu absorbție rapidă, ce poate crește nivelul mai prompt – indicat uneori în malabsorbții sau la cei cu răspuns slab la D3. Dozele echivalente sunt ~20-25 μg calcifediol echivalent cu ~3200 UI colecalciferol. Totuși, calcifediolul nu este uzual prescris în practica de familie de rutină în România.

Forme de administrare: Vitamina D se găsește în diverse forme: picături orale (util pentru sugari și copii mici, dar și pentru adulți – ex. 1 picătură = 500 UI), capsule gelatinoase (doze de la 400 UI până la 10.000 UI), comprimate, soluții orale monodoză (ex. flacoane cu 100.000 UI), și preparate injectabile (există vitamina D injectabilă i.m. 300.000 UI/ml, folosită rar – ex. la non-complianți sau în malabsorbție severă). Administrarea orală este preferată în majoritatea situațiilor. Preparatele injectabile în doze mari pot fi utilizate de exemplu la pacienți care nu pot garanta complianța (o injecție la 3 luni cu 300.000 UI, deși acest regim nu este ideal din perspectiva fiziologică). Trebuie subliniat că vitamina D, fiind liposolubilă, se absoarbe mai bine dacă e luată împreună cu alimente ce conțin grăsimi. Se recomandă pacientului să ia suplimentul în timpul mesei principale pentru maximizarea absorbției.

Rolul dietei: Deși sursele alimentare singure rar pot corecta un deficit, ele contribuie la menținerea nivelurilor și sunt importante în prevenție. Alimente bogate în vitamina D (în special D3) sunt în principal de origine animală: peștele gras (somon, macrou, sardine, ton – ~300–600 UI per porție de 100 g), uleiul de ficat de pește (ex. uleiul de ficat de cod este foarte bogat, dar și în vitamina A – deci atenție la hipervitaminoza A dacă e folosit excesiv), ficatul de vită, gălbenușul de ou (un gălbenuș are ~20–40 UI), produse lactate fortificate (în unele țări laptele este îmbogățit cu ~100 UI per pahar; în România, unele margarine, cereale, lapte praf pot fi fortificate). Ciupercile conțin vitamina D2, mai ales cele expuse la UV (ciuperci champignon expuse la soare sau lămpi UV pot furniza 400–800 UI per 100g). Per total, aportul mediu alimentar de vitamina D într-o dietă obișnuită este mic (10–20% din necesar). De exemplu, ar trebui să mâncăm ~100g somon zilnic ca să obținem 400–600 UI, ceea ce nu e fezabil pentru toți. Totuși, încurajarea consumului de pește gras săptămânal (de 2–3 ori), lactate și ouă poate ajuta parțial. Medicul de familie poate educa pacientul privind aceste surse alimentare și să verifice dacă dieta pacientului nu este complet lipsită de vitamina D (ex. la un vegan strict va fi necesară suplimentarea obligatorie).

Expunerea la soare: Cea mai naturală modalitate de a obține vitamina D este sinteza cutanată sub acțiunea razelor UVB. Recomandarea generală (bazată pe studii de fotobiologie) este ca, pentru un adult cu piele deschisă, o expunere a brațelor și picioarelor timp de ~10–15 minute, la orele prânzului, de 3 ori pe săptămână, în sezonul estival, este suficientă pentru a genera un aport de vitamina D echivalent cu ~1000 UI/zi​. Cu cât pielea este mai pigmentată, cu atât este nevoie de o expunere mai îndelungată (30 minute sau mai mult). Expunerea trebuie făcută fără protecție solară pe acele zone (crema de protecție inhibă sinteza). Cu toate acestea, medicii trebuie să fie atenți la echilibrul între necesarul de vitamina D și riscul de cancer de piele. Nu se recomandă expunerea prelungită intenționată sau arsurile solare în numele sintezei de vitamina D.

Un principiu este: expunere moderată, frecventă, evitându-se atingerea unui eritem marcat. De pildă, la un fototip II-III, 15 minute la soare de vară (11:00–15:00) cu fața, brațele și gambele expuse pot produce ~1000–2000 UI, fără a produce eritem. După acest interval, dacă se dorește stat în continuare la soare, e indicată aplicarea cremei SPF pentru a preveni arsurile.

Persoanele cu risc crescut de cancer cutanat sau care iau medicație fotosensibilizantă trebuie sfătuite să nu folosească expunerea solară ca metodă primară de obținere a vitaminei D, ci să recurgă la suplimente orale. Solarul (lămpile UV artificial) nu este recomandat pentru producerea vitaminei D datorită riscului de melanom și îmbătrânire prematură a pielii.

În concluzie, tratamentul deficitului constă în corecția rapidă cu doze mari, urmată de suplimentare pe termen lung, alături de măsuri de stil de viață (dietă, soare) pentru a menține nivelul în intervalul optim. Medicul de familie ar trebui să personalizeze schema în funcție de severitatea deficitului, cauzele de bază și caracteristicile pacientului (complianta, comorbidități).

Monitorizare și urmărire

Reevaluarea nivelului seric: După inițierea tratamentului de substituție, este important să se verifice dacă s-a obținut răspunsul dorit. Un interval rezonabil pentru reevaluarea 25(OH)D este de circa 3 luni de la startul terapiei (8–12 săptămâni). Acesta este timpul necesar pentru ca noul steady-state să fie atins după doze de încărcare. De exemplu, dacă un pacient a urmat 8 săptămâni de 50.000 UI/săptămânal, la sfârșitul acestei perioade (sau la 1-2 săptămâni după) se poate măsura 25(OH)D. Dacă nivelul a intrat în intervalul dorit (ex. a urcat de la 15 ng/mL la 30 ng/mL), se va continua cu doza de întreținere și nu mai este necesară testarea frecventă. Dacă însă nu s-a corectat suficient (ex. abia a ajuns la 20 ng/mL), medicul trebuie să evalueze aderența pacientului (a luat dozele?) sau să caute factori care împiedică creșterea (malabsorbție, medicamente interferente). În astfel de cazuri, se poate prelungi terapia de încărcare sau crește doza.

Ulterior, la pacienții aflați pe suplimentare de întreținere, nu este obligatoriu să se facă dozări repetate dacă există certitudinea aderenței și doza e adecvată. Totuși, o verificare anuală a 25(OH)D (de exemplu la sfârșitul iernii) poate fi prudentă la cei cu factori de risc persistenți, pentru a ajusta doza de supliment dacă e nevoie. De asemenea, la pacienții osteoporotici sub tratamente (bifosfonați, teriparatid etc.), ghidurile de osteoporoză recomandă menținerea 25(OH)D >30 ng/mL, deci se controlează periodic acest aspect.

Este important de menționat că testarea prea frecventă, la intervale mai scurte de 2-3 luni, nu este utilă și poate fi înșelătoare. După o doză mare, 25(OH)D atinge un vârf și apoi se stabilizează; testarea la 4 săptămâni poate arăta un nivel ridicat temporar care nu reflectă starea de echilibru. Unii clinicieni sugerează să nu se repete analiza mai devreme de 6 luni de la un rezultat anterior, în absența unei modificări majore de regim.

Monitorizarea clinică: În paralel cu valorile de laborator, medicul de familie va urmări ameliorarea simptomelor pacientului. De exemplu, la un pacient cu osteomalacie care acuza dureri și slăbiciune, se așteaptă o îmbunătățire clinică în luni (durerea osoasă cedează treptat în ~3-6 luni de la corectarea deficitului, forța musculară se recuperează). La copii cu rahitism, radiografiile (încheietura mâinii) pot fi folosite pentru a monitoriza vindecarea (linia de calcificare devine normală după ~6 luni).

Evitarea supradozajului: Riscul de toxicitate cu vitamina D există, deși este rar și apare aproape exclusiv prin suplimentare excesivă (nu prin expunere solară sau dietă normală). Medicul trebuie să fie prudent la prescrierea dozelor foarte mari și la situații speciale. Hipervitaminoza D se manifestă prin hipercalcemie: greață, vărsături, poliurie, sete excesivă, constipație, slăbiciune, confuzie – și poate progresa la calcificări renale (nefrolitiază, nefrocalcinoză) și chiar insuficiență renală. Pragul seric considerat toxic este de obicei >150 ng/mL (375 nmol/L), asociat invariabil cu hipercalcemie​. De obicei, astfel de niveluri apar la ingestia cronică de doze >10.000 UI/zi timp de luni de zile​. Comitetul de experți al Institute of Medicine a stabilit limita superioară tolerabilă (UL) la 4000 UI/zi pentru adulți (2000 UI pentru copii 1-18 ani, 1000–1500 UI la sugari, în funcție de vârstă)​. Aceste limite includ un factor de siguranță; s-a notat că sub 10.000 UI/zi riscul de toxicitate este neglijabil la indivizi sănătoși​, dar nu se recomandă administrarea unor astfel de doze fără indicație clară.

În practică, supradozajul survine fie prin erori de dozare (ex.: pacientul ia zilnic 50.000 UI crezând că sunt 5.000 UI; sau preparate artizanale cu concentrații greșite), fie prin automedicație excesivă pe termen lung (există cazuri de pacienți care au consumat >50.000 UI zilnic luni la rând sub influența unor informații false din media, ajungând la intoxicație). Medicul de familie trebuie să educe pacienții că „mai mult” nu înseamnă „mai bine” în cazul vitaminelor liposolubile. De asemenea, dacă se folosesc doze mari intermitente (ex. injecție i.m. trimestrială), trebuie să se asigure că schema este respectată și pacientul nu primește doze mai frecvent decât recomandat.

Semnele precoce de hipervitaminoză D (greața, poliuria, astenia) ar trebui recunoscute, mai ales la pacienții ce ar putea avea acces la suplimente multiple. Dacă se suspectează toxicitate, se vor doza calcemia și 25(OH)D urgent. Tratamentul hipervitaminozei constă în întreruperea aportului, rehidratare și, în cazuri severe, administrare de corticosteroizi sau bifosfonați pentru a contracara hipercalcemia.

Cazuri particulare de monitorizare: La pacienții cu malabsorbție, chiar și dozele mari pot produce creșteri modeste ale 25(OH)D. În aceste situații, monitorizarea frecventă (la 3 luni) și ajustarea incrementală a dozei sunt necesare. Uneori se recurge la calcifediol sau vitamina D administrată parenteral intermitent pentru a asigura niveluri adecvate.

În rezumat, urmărirea unui pacient cu deficit de vitamina D include: confirmarea atingerii nivelului țintă după terapie (de regulă la ~3 luni), asigurarea complianței la doza de întreținere și vigilență la semne de supradozaj (deși rar, dar prevenibil). Odată echilibrat, pacientul poate fi testat anual sau la nevoie, integrând astfel managementul vitaminei D în îngrijirea sa medicală curentă.

Controverse și tendințe actuale

În ultimii ani, vitamina D a fost subiectul a numeroase dezbateri în comunitatea medicală, depășind uneori sfera strict științifică și captând interesul publicului larg. Acest lucru a dus atât la progrese în cunoaștere, cât și la exagerări și practici discutabile. Iată câteva controverse și direcții actuale relevante pentru medicul de familie:

1. Excesul de testări și suplimentări nejustificate

Un fenomen observat în ultimul deceniu a fost creșterea explozivă a numărului de teste 25(OH)D comandate, uneori fără indicație clară. Laboratoarele au promovat pachete de analize ce includ vitamina D, iar pacienții informați de media au solicitat „să-și verifice vitamina D” chiar și fără factori de risc. Acest screening în masă a ridicat semne de întrebare privind cost-eficiența și utilitatea sa. Societatea Endocrină (Endocrine Society), în noul ghid din 2024, subliniază că testarea vitaminei D ar trebui focalizată pe grupurile susceptibile și descurajează dozarea de rutină la indivizii sănătoși​. De asemenea, USPSTF (2021) a concluzionat că nu există suficientă evidență pentru a recomanda screening-ul universal la adulți asimptomatici​. În Marea Britanie, NICE recomandă suplimentarea preventivă fără testare la cei cu risc, în locul testării tuturor – ex. gravidele, copiii mici și persoanele vârstnice primesc suplimente standard, iar testarea se face doar dacă se suspectează deficit sever sau non-complianță.

Pentru medicul de familie, acest context înseamnă că trebuie evitată atitudinea de a cere reflex vitamina D la fiecare set de analize, concentrându-se pe cei la care rezultatul ar schimba conduita. Testarea excesivă poate duce și la interpretări eronate – de exemplu, descoperirea unei valori marginal scăzute (ex. 25 nmol/L) la o persoană altfel sănătoasă ar putea împinge la suplimentare inutilă sau doze nepotrivite. Un alt aspect este medicalizarea excesivă: definirea a peste 50% din populație ca având „insuficiență” care necesită supliment poate transforma o masă de oameni sănătoși în „pacienți” care iau zilnic pilule. Comunitatea medicală încearcă să găsească un echilibru între a corecta deficitele reale și a nu transforma vitamina D într-o modă universală.

2. Divergențe în definirea “nivelului optim”

A existat o dispută între experți privind pragul de suficiență: Endocrine Society 2011 a promovat >30 ng/mL ca țintă la toți adulții, ceea ce a condus la diagnosticarea multor persoane ca având „insuficiență” (21–29 ng/mL) și la recomandarea de suplimente. Pe de altă parte, Institute of Medicine (SUA) a argumentat că 20 ng/mL e suficient pentru sănătatea osoasă a majorității și că nu sunt dovezi solide pentru beneficii extra-scheletice peste acest nivel. În Europa, multe ghiduri (inclusiv NICE) au adoptat 50 nmol/L (~20 ng/mL) drept valoare adecvată pentru populație, considerând >75 nmol/L ca potențial excesiv. Noul ghid al Endocrine Society (2024) nu mai recomandă categorii stricte de “insuficiență” și “suficiență” bazate pe numere, recunoscând incertitudinea din jurul pragurilor optime​. Se pune accent pe prezența sau absența indicațiilor clinice de suplimentare, mai degrabă decât pe atingerea unei cifre magice la toți. Practic, medicul va întâlni poate rapoarte de laborator care listează <30 ng/mL ca „deficit”, dar trebuie să interpreteze critic, în funcție de contextul pacientului.

3. Beneficii extra-scheletale: realitate sau mit?

Vitamina D a fost propusă ca un fel de “panaceu” modern, asociată cu prevenția multor boli: de la cancer la scleroză multiplă, depresie, demență, boli cardiovasculare, COVID-19, etc. Multe din aceste asocieri provin din studii observaționale în care persoanele cu niveluri scăzute aveau incidență mai mare a respectivelor boli​. Cu toate acestea, corelația nu înseamnă cauzalitate. Persoanele vârstnice, bolnave cronic, obeze – au adesea vitamina D scăzută din cauza stilului de viață (nu ies afară, dietă proastă), deci nu e clar dacă vitamina D scăzută a cauzat boala sau este un marker al stării generale. Pentru a lămuri aceste întrebări, s-au realizat studii clinice randomizate de mare amploare (ex. VITAL, ViDA, DO-HEALTH, etc.). Rezultatele acestor RCT-uri au temperat entuziasmul inițial:

Implicație practică: Medicii de familie trebuie să aibă o abordare echilibrată: vitamina D este importantă în prevenția și tratamentul rahitismului, osteomalaciei și ca adjuvant în osteoporoză. Orice alt potențial beneficiu (imun, metabolic) este un bonus posibil, dar nu poate fi garantat pentru fiecare pacient. Nu trebuie supralicitată ca tratament miraculos pentru afecțiuni grave. Pe de altă parte, asigurarea unui nivel normal de vitamina D, care este relativ ușor de atins și sigur, poate fi văzută ca parte a unui stil de viață sănătos ce ar putea conferi rezistență mai bună la infecții și poate reduce riscuri pe termen lung, fără a substitui însă alte măsuri (ex: vaccinarea antigripală sau controalele oncologice nu pot fi înlocuite de vitamina D).

4. Doze mari intermitente vs. doze zilnice

O controversă a fost legată de regimul optim de administrare. Unii clinicieni preferă doze mari, administrate mai rar (ex. lunar 100.000 UI sau trimestrial 300.000 UI), ceea ce crește complianța (pacientul nu trebuie să-și amintească zilnic). Alții argumentează că doza zilnică fiziologică e mai sigură și mai eficientă, evitând fluctuațiile mari. Studii comparative au arătat că din punct de vedere al creșterii 25(OH)D, atât regimurile zilnice cât și cele intermitente pot fi eficiente.

Însă s-au raportat fenomene paradoxale: un trial faimos (Sanders et al., JAMA 2010) a găsit că o doză anuală de 500.000 UI D3 la vârstnice a fost asociată cu creșterea căderilor și fracturilor în grupul suplimentat, sugerând un efect advers al mega-dozei anuale.

Alte studii (ViDA, Noua Zeelandă) cu 100.000 UI lunar nu au arătat creșteri semnificative ale fracturilor sau căderilor, dar nici beneficii extra-scheletale​. Consensul actual este să se evite dozele supramárite administrate rar (ex. doza anuală), mai ales la vârstnici, și să se prefere dozele lunare moderate sau zilnice.

Endocrine Society 2024 specifică preferința pentru administrarea zilnică în regim de prevenție, considerând că ritmul cotidian imita mai bine fiziologia​. Pentru medicul de familie, dacă un pacient aderă bine la schema zilnică, aceasta este ideală; dacă nu, se poate recurge la administrare lunară (ex. 50.000 UI/lună echivalent ~1700 UI/zi, sau 100.000 UI la 2 luni).

5. Industria suplimentelor și percepția publică

Vitamina D fiind disponibilă OTC (fără rețetă), a devenit un produs foarte popular. Industria suplimentelor a promovat-o intens, uneori cu mesaje exagerate. Pe internet circulă informații că vitamina D ar preveni orice, de la gripă la cancer. Pacienții pot veni cu convingeri puternice pro sau contra suplimentării: unii iau mai multe suplimente concomitent (de exemplu multivitamine + ulei de pește + vitamina D separată, riscând supradozaj cumulativ), alții se tem (există mitul că „vitamina D dă pietre la rinichi” – în realitate, doar hipercalcemia din supradozaj poate favoriza litiaza).

Medicul de familie are un rol esențial în educarea pacienților: explicarea beneficiilor reale, dar și a limitelor. Trebuie clarificat că suplimentarea în doze recomandate este sigură și de dorit pentru cei cu risc sau deficit, dar nu trebuie transformată într-o „modă” pentru oricine fără indicație.

6. Cercetări viitoare

Domeniul vitaminei D rămâne dinamic. Se investighează forme nouvele de suplimente (ex. analogi non-hypercalcemici de vitamina D pentru beneficii imune fără risc de hipercalcemii – încă experimentale). De asemenea, relația cu longevitatea – unele studii sugerează că persoanele cu nivel suficient de vitamina D au mortalitate generală mai mică pe termen lung​, ridicând întrebarea dacă vitamina D ar putea fi un factor de menținere a sănătății la vârsta înaintată. În oncologie, sunt în curs trialuri care testează dacă administrarea de vitamina D la pacienți cu cancer (ex. cancer colorectal operat) poate îmbunătăți evoluția (rezultatele sunt așteptate).

Un alt subiect este vitamina D și sănătatea mentală: studii observaționale leagă deficitul de depresie și declin cognitiv, iar trialuri mici au arătat ameliorarea simptomelor depresive la suplimentare (în special la cei cu deficit). Comunitatea științifică așteaptă rezultate mai solide pentru a formula recomandări în această privință.

În concluzie, controversele actuale se reduc la a găsi mijlocul just: evitarea atât a ignoranței (sub-diagnosticarea și sub-tratarea deficitului real, care are consecințe serioase), cât și a entuziasmului necritic (medicalizarea excesivă a unei populații altfel sănătoase, supra-suplimentare fără beneficii dovedite). Tendința actuală în ghiduri este de a individualiza recomandările: suplimentăm în special acolo unde riscul de deficit e clar sau unde există beneficii certe (os, mușchi), menținem un prag de normalitate, dar nu încercăm să „supra-tratăm” până la valori foarte mari fără motiv.

Concluzie practică

Puncte-cheie pentru medicii de familie:

Integrarea în practica de zi cu zi

Managementul deficitului de vitamina D ar trebui să devină o rutină în cabinetul medicului de familie, la fel ca vaccinările sau depistarea hipertensiunii. Acest lucru înseamnă: la fiecare evaluare periodică a copiilor, întrebați părinții despre administrarea vitaminei D; la gravide, verificați dacă iau suplimentul prenatal cu vitamină D; la vârstnici, includeți în planul de îngrijire recomandarea de vitamină D și calciu (dacă nu există contraindicații). Folosiți ocaziile de educație (de ex. la consultațiile pentru alte probleme) pentru a aminti despre importanța vitaminei D, mai ales toamna târziu, pregătind pacienții pentru lunile de iarnă. Documentați în fișa pacientului statusul: de exemplu, puteți nota la probleme active „hipovitaminoză D – în tratament” și să o bifați ca rezolvată când nivelul se corectează, dar rămâneți vigilent la controalele viitoare.

Realizat de:

Florica Ghiță

Valentina Popescu

Dragoș Șerban

Referințe

• Holick, M.F., et al. (2011). Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 96(7), 1911-1930. (Ghidul Endocrine Society 2011 – definirea deficitului <20 ng/mL, schema de tratament 50.000 UI/săpt. 8 săpt.)​
• Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2024 – Vitamin D for the Prevention of Disease. Journal of Clin. Endocrinology & Metabolism, 109(8), 1907–1928. (Actualizare ghid ES: nu recomandă screening de masă, suplimentare țintită la copii, gravide, >75 ani, prediabetici; doze empirice zilnice >RDA)​
• U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). (2021). Screening for Vitamin D Deficiency in Adults: Recommendation Statement. JAMA, 325(14), 1436-1442. (Concluzie: dovezi insuficiente pentru a recomanda screeningul la adulți asimptomatici)​
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2014). Vitamin D: increasing supplement use in at-risk groups (PH56). Londra: NICE. (Ghid de sănătate publică: recomandă suplimentare profilactică la grupurile de risc, prag de deficit <25 nmol/L, evitarea testării de rutină la risc scăzut).
• Brîndușe, L.A., et al. (2024). Vitamin D Status in the Adult Population of Romania – Results of the European Health Examination Survey. Nutrients, 16(9), 2008. (Studiu pe 5380 adulți 25–64 ani în România: prevalență deficit 24.8%; factori de risc: obezitate, sex feminin, rural)​
• Zeghbi, M., et al. (2023). Vitamin D Status among 2–18-Year-Old Romanian Pediatric Patients: A Single-Center Study. Children, 10(8), 1333. (Studiu pediatric România: 60% insuficiență/deficit la 2–18 ani; adolescenți 39% deficit)​
• Cui, A., et al. (2023). Global and regional prevalence of vitamin D deficiency in population-based studies from 2000 to 2022: A pooled analysis of 7.9 million participants. Frontiers in Nutrition, 10, 1070808. (Meta-analiză globală: ~47.9% <50 nmol/L global; factori: latitudine, sezon, sex feminin, EMR regiune)​
• Palacios, C., & Gonzalez, L. (2014). Is vitamin D deficiency a major global public health problem? Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology, 144, 138-145. (Revizuire: deficitul ca problemă globală, prevalent și în țările însorite).
• Jones, G., & Harter, G. (2018). Controversies in Vitamin D: Cutoff Levels for Deficiency, Target for Sufficiency, and Necessary Supplementation. Journal of Clinical Densitometry, 21(2), 241-247. (Discuție praguri: 20 vs 30 ng/mL, abordări diferite IOM vs Endocrine).
• Sattar, N., et al. (2022). Vitamin D and longevity: potential mechanisms and clinical implications. Lancet Diabetes & Endocrinology, 10(6), 439-455. (Sugerează asociere nivel D cu mortalitate; discuție MR și RCT – beneficii modeste pe mortalitate generală).
• Martineau, A.R., et al. (2017). Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ, 356, i6583. (Meta-analiză: suplimentarea D reduce riscul infecțiilor respiratorii, mai pronunțat la cei cu deficit inițial).
• Manson, J.E., et al. (2019). Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease (VITAL trial). New England Journal of Medicine, 380, 33-44. (Vitamina D 2000 UI/zi vs placebo la >25.000 adulți US: nici o scădere semnificativă a cancer/incidente cardiovasculare).
• Bouillon, R., & Neale, R. (2023). Health Effects of Vitamin D Supplementation: Lessons from Randomized Controlled Trials and Mendelian Randomization Studies. Journal of Bone and Mineral Research, 38(10), 2023-2046. (Review recent: RCT-urile nu arată beneficii la pop. generală pentru fracturi, CVD, cancere, dar sugerează reducerea mortalității prin cancer, efecte imunologice; recomandă țintirea suplimentării pe cei cu deficit)​
• Ilie, P.C., et al. (2020). The role of vitamin D in the prevention of coronavirus disease 2019 infection and mortality. Aging Clinical and Experimental Research, 32(7), 1195-1198. (Studiu observațional care corelează nivelul mediu de vit D al populațiilor cu mortalitatea COVID-19; a generat interes, dar necesită prudență în interpretare).
• Royal College of Physicians (RCP) London. (2018). Vitamin D and Bone Health: A Practical Clinical Guideline for Patient Management. (Ghid UK: recomandări de dozare – ex. regim 300.000 UI în deficit sever, apoi 800 UI/zi; praguri <30 nmol/L deficit, 30-50 insuficient).
• Bivins, C. (2019). Recognizing the musculoskeletal manifestations of vitamin D deficiency. The Journal of Musculoskeletal Medicine, 36(10), 433-440. (Semne musculoscheletale la adult – dureri osoase, slăbiciune proximală, căderi, fracturi; mentionează osteomalacia)​
• Vitamin D – NIH Office of Dietary Supplements (ODS) Fact Sheet for Health Professionals. (2022). National Institutes of Health. (Sinteză actualizată: funcții, surse, doze, UL 4000 UI, toxicitate rară >10.000 UI/zi)​.
• World Health Organization (WHO). (2017). Vitamin D supplementation in infants – e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA). (OMS: recomandă 400 UI/zi la sugari, evidențiază rahitism global, prag <30 nmol/L risc ridicat, >50 nmol/L adecvat)​.
• Ban Schoor, N.M., & Lips, P. (2011). Worldwide vitamin D status. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 25(4), 671-680. (Revizuire prevalență globală: deficit prevalent în multe regiuni, factori de risc globali similari).
• Al Mheid, I., & Quyyumi, A.A. (2017). Vitamin D and Cardiovascular Disease: Controversy Unresolved. J Am Coll Cardiol, 70(1), 89-100. (Analiză: date inconsistent, nu se recomandă vit D ca prevenție CV primară).

⚠ Disclaimer: Informațiile prezentate de Medic24 au scop educativ și/sau informativ. Ele nu înlocuiesc consultul medical. Diagnosticul și tratamentul pot fi stabilite doar de un medic.