Colonoscopia salvează vieți: Ghid pentru medicii de familie din România

Scopul este de a oferi medicilor de familie un instrument clar, actualizat și aplicabil, care să îi ajute în consilierea pacienților, recomandarea testelor adecvate și facilitarea accesului la colonoscopie – investigația cheie în depistarea timpurie a cancerului colorectal.

Cancerul colorectal reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, fiind al treilea cel mai frecvent cancer la nivel global (aproximativ 10% din totalul cazurilor) și a doua cauză de deces prin cancer la nivel mondial​. În România, incidența și mortalitatea prin cancer colorectal au crescut în ultimele decenii​, cancerul colorectal situându-se între primele două cauze de mortalitate prin cancer (alături de cancerul pulmonar)​.

Detectarea precoce prin colonoscopie și alte metode de screening poate reduce semnificativ povara acestei boli, îmbunătățind supraviețuirea – depistat în stadii incipiente, cancerul colorectal este vindecabil în 9 din 10 cazuri. Acest articol își propune să ofere medicilor de familie informații actuale despre cancerul colorectal, importanța prevenției și a programelor de screening (în special colonoscopia ca metodă „gold standard”), statistici relevante și recomandări practice conform ghidurilor curente și planurilor naționale.

Ce este cancerul colorectal

Cancerul colorectal este un neoplasm malign ce apare în mucoasa intestinului gros – fie la nivelul colonului, fie al rectului. În marea majoritate a cazurilor, cancerul colorectal se dezvoltă din leziuni precursoare benigne numite polipi adenomatoși, care în timp pot suferi transformări maligne​. Procesul de carcinogeneză este lent: se estimează că durează în jur de 10 ani pentru ca un polip adenomatos să evolueze către cancer invaziv​.

Această „fereastră” oferă oportunitatea depistării și îndepărtării polipilor înainte de a deveni canceroși. Clasificare histologică și localizare: Aproximativ 95% din cancerele colorectale sunt adenocarcinoame, tumori maligne ce provin din celulele glandulare ale mucoasei intestinale​.

Restul, mult mai rar, include tipuri precum carcinoamele adenoscuamoase, tumori neuroendocrine (carcinoide), limfoame sau tumori stromale gastrointestinale (GIST). Cancerul de colon și cancerul de rect sunt adesea grupate împreună ca „cancer colorectal” datorită caracteristicilor și etiologiei comune; totuși, există particularități de localizare. Tumorile situate în colonul drept (proximal) se pot manifesta diferit față de cele din colonul stâng sau rect, iar tratamentul cancerului de rect poate include și radioterapie preoperatorie, reflectând diferențe anatomice și de comportament tumoral. Manifestări clinice în stadii incipiente: În fazele timpurii, cancerul colorectal poate fi asimptomatic sau produce simptome nespecifice. Mulți pacienți nu prezintă semne notabile în stadiile incipiente​, motiv pentru care screeningul este crucial.

Simptomatologia subtilă poate include:

• Sângerări oculte sau minime: pierderi mici de sânge în scaun (uneori invizibile macroscopic), care pot duce în timp la anemie feriprivă. Anemia prin deficit de fier la un adult (mai ales bărbat sau femeie postmenopauză) fără altă cauză evidentă trebuie să ridice suspiciunea unui sângerări colonice oculte.
• Tulburări ale tranzitului intestinal: modificarea recentă și persistentă a tranzitului – episoade de diaree alternând cu constipație, modificarea formei sau consistenței scaunului (scaun îngust „în creion”) – poate semnala prezența unei leziuni obstructive pe colonul distal.
• Disconfort abdominal vag: crampe abdominale, balonare sau senzația de eliminare incompletă a scaunului (tenesme rectale), care nu au o altă explicație.

Manifestări în stadii avansate: Pe măsură ce tumora progresează, simptomele devin mai evidente. Semnele clinice caracteristice cancerului colorectal avansat includ:

• Hematochezie sau melenă: prezența de sânge roșu în scaun (mai frecvent în leziunile rectosigmoidiene) sau scaune negre, lucioase (în leziuni proximale sau cu tranzit lent). Adesea, sângerarea rectală este pusă pe seama hemoroizilor, întârziind diagnosticul – medicul trebuie însă să suspecteze un cancer colorectal la un pacient >50 ani cu rectoragii intermitente.
• Durere abdominală și semne de ocluzie: o tumoră colonică stenozantă poate provoca ocluzie intestinală subacută sau acută, manifestată prin dureri abdominale colicative, distensie și constipație rebelă. Ocluzia reprezintă adesea o urgență chirurgicală și semn de boală avansată.
• Scădere ponderală, anorexie, astenie marcantă: pierderea neintenționată în greutate și lipsa poftei de mâncare, însoțite de oboseală cronică, pot indica un cancer colorectal metastatic sau local avansat.
• Masa tumorală palpabilă: ocazional, tumorile din cec sau colon ascendent pot deveni palpabile ca masă abdominală în cadranul drept inferior, iar cele rectale pot fi detectate la tușeu rectal ca formațiune malignă.

Este important de reținut că simptomele de mai sus pot apărea și în alte afecțiuni benigne, însă prezența lor la o persoană de vârstă mijlocie sau înaintată impune investigații amănunțite, în special endoscopice, pentru a exclude sau confirma un cancer colorectal. Multe cazuri sunt diagnosticate tardiv tocmai pentru că pacienții și uneori medicii atribuie simptomele unor cauze benigne (hemoroizi, colon iritabil etc.)​.

Rolul medicului de familie este esențial în identificarea semnelor de alarmă și îndrumarea promptă către investigații de specialitate.

Metode de prevenție

Strategiile de prevenire a cancerului colorectal se împart în prevenție primară – măsuri menite să reducă incidența bolii în populație prin controlul factorilor de risc – și prevenție secundară – intervenții de depistare precoce a leziunilor precanceroase sau a cancerului în stadii inițiale, înainte de apariția simptomelor.

Prevenție primară

Prevenția primară se concentrează pe modificarea stilului de viață și a expunerilor care favorizează apariția cancerului colorectal. Numeroase studii au identificat o serie de factori de risc modificabili asociați cu sporirea riscului de cancer colorectal​:

• Dieta nesănătoasă: Consumul crescut de carne roșie și mezeluri procesate este legat de o incidență mai mare a cancerului de colon. De cealaltă parte, dietele bogate în fibre (cereale integrale), legume și fructe par să aibă un efect protector​. Se recomandă limitarea aportului de carne roșie și evitareaa mezelurilor și alimentelor procesate bogate în grăsimi saturate.
• Sedentarismul și obezitatea: Lipsa activității fizice regulate și supraponderalitatea/obezitatea cresc riscul de cancer colorectal. Activitatea fizică are un efect protector demonstrat, probabil prin îmbunătățirea tranzitului intestinal și reglarea metabolismului. Medicii de familie ar trebui să încurajeze pacienții să mențină o greutate corporală optimă și să facă exerciții fizice în mod regulat (minimum 150 de minute de activitate moderată pe săptămână).
• Consumul de tutun și alcool: Fumatul pe termen lung este asociat cu polipi adenomatoși și cancer colorectal, la fel și consumul excesiv de alcool (în special băuturile tari). Renunțarea la fumat și moderarea consumului de alcool (maximum 1 băutură/zi la femei și 2 băuturi/zi la bărbați) fac parte din recomandările de prevenție generală a cancerelor, inclusiv cel colorectal.
• Factori asociați stilului de viață modern: Diabetul zaharat de tip 2 și sindromul metabolic au fost legați de o incidență mai mare a cancerului de colon. De asemenea, un stil de viață sedentar, cu statul prelungit pe scaun (ex. muncă de birou) fără pauze de mișcare, poate contribui la risc.

Pe lângă evitarea factorilor de risc, anumite intervenții pot scădea riscul de cancer colorectal: de exemplu, administrarea de aspirină în doză mică a demonstrat reducerea incidenței polipilor și cancerului la persoanele cu risc cardiovascular (totuși, utilizarea aspirinei în prevenția primară trebuie cântărită față de riscul de sângerare și recomandată conform ghidurilor specifice). Chemoprevenția cu alte substanțe (vitamina D, calciu, antiinflamatoare) nu este în prezent recomandată de rutina, neexistând suficiente dovezi pentru beneficii nete.

În rezumat, medicii de familie au ocazia de a promova un stil de viață sănătos drept pilon al prevenției primare: adoptarea unei diete echilibrate de tip mediteranean, menținerea activității fizice și a greutății normale, combaterea sedentarismului, renunțarea la fumat și la consumul excesiv de alcool. Aceste măsuri nu garantează evitarea cancerului, dar pot reduce substanțial riscul și au beneficii multiple și în prevenirea altor boli cronice.

Screeningul cancerului colorectal

Screeningul pentru cancer colorectal constă în aplicarea unor teste la persoane aparent sănătoase, fără simptome, cu scopul de a detecta precoce cancerul sau leziuni premaligne (polipi adenomatoși). Există mai multe metode de screening disponibile – fiecare cu avantajele și limitările sale – însă colonoscopia rămâne metoda de referință (“gold standard”) prin acuratețea și beneficiile terapeutice pe care le oferă. În continuare vom prezenta pe scurt principalele opțiuni de screening, cu accent pe colonoscopie.

Metode de screening disponibile

1. Testul pentru hemoragii oculte în materiile fecale (FOBT/FIT): Acesta examinează prezența sângelui ocult (invizibil macroscopic) în scaun, care poate indica sângerarea unor leziuni colorectale. Există două variante principale: testul guaiac (gFOBT) – o probă chimică ce detectează hemoglobina prin reacție cu guaiacol – și testul imunochimic fecal (FIT) – care folosește anticorpi pentru a detecta specific hemoglobina umană din scaun​.

Testele moderne FIT sunt preferate datorită specificității mai mari (nu necesită dietă specială înainte și au sensibilitate superioară pentru polipi/cancere). Un FOBT/FIT pozitiv sugerează o sângerare colonică și impune obligatoriu efectuarea unei colonoscopii de confirmare și diagnostic. Avantajele acestor teste sunt costul scăzut și faptul că sunt neinvazive, putând fi efectuate la domiciliu de către pacient (auto-recoltare de probe din scaun).

Ca limitări, sensibilitatea lor pentru leziuni precursoare este moderată – pot rata unele leziuni (rezultate fals negative, de exemplu dacă leziunea nu sângerează continuu). De aceea, testele trebuie repetate periodic (anual sau la doi ani, în funcție de protocol) pentru a crește șansa de detecție. În majoritatea programelor de screening populațional din Europa, FIT efectuat la fiecare 1–2 ani la persoanele de 50–74 de ani este metoda de bază recomandată, colonoscopia fiind utilizată ca test de follow-up dacă FIT este pozitiv​.

2. Sigmoidoscopia flexibilă: Este o procedură endoscopică ce examinează doar treimea distală a colonului (rectul, colonul sigmoid și o parte din colonul descendent). Se realizează cu un endoscop flexibil mai scurt, de obicei fără sedare sau cu sedare minimă. Avantajul sigmoidoscopiei este că este mai ușor de efectuat, nu necesită de obicei anestezie și are riscuri ușor mai mici decât colonoscopia totală.

Studii populaționale au arătat că efectuarea unei sigmoidoscopii la fiecare 5 ani (eventual combinată cu testarea anuală a sângelui ocult) reduce semnificativ mortalitatea prin cancer colorectal în populațiile unde predomină leziunile pe colon stâng. Limitarea principală este că leziunile de pe colonul drept (ascendent și transversal) pot fi omise. Unele țări (Marea Britanie, Italia) au implementat inițial programe de screening prin sigmoidoscopie unică în jurul vârstei de 55 de ani, ca test de triere, însă tendința globală este de a prefera fie FIT bienal, fie colonoscopia completă la intervale mai lungi.

Sigmoidoscopia rămâne o opțiune în cazurile în care colonoscopia totală nu este disponibilă sau ca metodă oportunistă de evaluare parțială, însă valoarea sa ca screening standalone este inferioară colonoscopiei, dat fiind că aproximativ 30-40% din leziunile avansate pot fi situate proximal de aria vizualizată de sigmoidoscop.

3. Colonoscopia totală: Este investigația endoscopică a întregului colon (de la rect până la cec) cu ajutorul colonoscopului – un tub flexibil prevăzut cu cameră video și canal de lucru.

Colonoscopia permite vizualizarea directă a mucoasei intestinale și polipectomia (îndepărtarea polipilor) sau biopsierea leziunilor suspecte în timpul aceleiași proceduri. Prin aceasta, colonoscopia nu este doar un test de detecție, ci și unul de prevenție, întrucât eliminarea polipilor adenomatoși poate preveni apariția ulterioară a cancerului. Datorită sensibilității sale foarte ridicate – poate identifica peste 95% din leziunile neoplazice colorectale​ – colonoscopia este considerată etalonul de aur în screeningul cancerului colorectal​.

Un rezultat negativ (normal) la colonoscopie oferă siguranță pe termen lung; astfel, intervalul recomandat de repetare a colonoscopiei la persoanele cu risc mediu este de 10 ani​ (dacă nu apar între timp factori de risc sau simptome noi). Dezavantajele colonoscopiei țin de natura sa invazivă: necesită o pregătire intestinală prealabilă (dieta fără reziduuri și purgativ pentru curățarea colonului), se efectuează în cadru medical (spital/clinic) de către personal specializat, de obicei sub sedare sau anestezie ușoară, și are un mic risc de complicații (perforație colonică ~0,1-0,2%, sângerare post-polipectomie, reacții la sedare)​.

Cu toate acestea, riscurile sunt considerate foarte mici comparativ cu beneficiile – “șansa de a-ți salva viața este mult mai mare decât riscul de a suferi un incident în timpul colonoscopiei” după cum subliniază experții FDA​.

În practică, colonoscopia de screening este metoda preferată în câteva țări (de exemplu în SUA, unde se recomandă la fiecare 10 ani începând de la 45-50 ani, sau în Germania, unde se oferă o colonoscopie gratuită la 55 ani și o a doua la 10 ani distanță) și este folosită ca test secundar (de confirmare) în toate programele care utilizează un test fecal drept primă linie.

Fig. 1: Schemă a procedurii de colonoscopie. Author: Cancer Research UK

Colonoscopia examinează endoscopic intestinul gros pe toată lungimea, permițând identificarea și rezecția polipilor precanceroși sau a tumorilor incipiente. Procedura se efectuează de obicei sub sedare superficială, pacientul fiind așezat în decubit lateral stâng. Colonoscopul (tub flexibil cu cameră video) este introdus prin rect și avansat până la cec, imaginile fiind vizualizate în timp real pe un monitor. În exemplul ilustrat, se observă pe ecran traiectul colonoscopului și lumenul colonului examinat.

4. Teste de analiză moleculară a materiilor fecale (ADN fecal): Dezvoltările recente au introdus pe piață teste ce detectează în scaun markeri genetici sau epigenetici eliberați de tumorile colorectale. Un exemplu este testul multi-țintă ADN fecal (de tipul Cologuard®, utilizat în SUA), care combină detectarea de hemoglobină umană cu analiza unor mutații genice și modificări de metilare din ADN-ul exfoliat în scaun. Aceste teste pot atinge sensibilități foarte mari pentru cancer (peste 90%), însă pot avea rată mai mare de rezultate fals pozitive și sunt costisitoare​.

În prezent, testele ADN fecal nu sunt încă uzuale în Europa, dar reprezintă o alternativă neinvazivă promițătoare pentru persoanele care nu doresc o colonoscopie. Dacă un test ADN fecal este pozitiv, conduita următoare este, la fel, efectuarea unei colonoscopii. Frecvența recomandată a testării este la fiecare 3 ani în unele ghiduri (dacă rezultatele precedente au fost negative).

5. Colonografia CT (colonoscopia virtuală): Este o investigație imagistică ce folosește tomografia computerizată pentru a reconstrui imagini 2D/3D ale colonului, evidențiind eventuale formațiuni polipoide sau tumorale. Avantajul colonografiei CT este că nu necesită sedare și are un risc foarte mic de complicații (fiind non-invazivă). De asemenea, este o opțiune pentru pacienții la care colonoscopia completă nu a vizualizat tot colonul (ex. stenoză care împiedică trecerea endoscopului).

Limitări: necesită tot pregătire colonică (clismă/purgativ), implică expunere la radiații, și nu permite intervenție terapeutică – dacă se găsește o leziune, este necesară ulterior colonoscopia pentru biopsie/excizie. Sensibilitatea colonografiei CT pentru polipi mari și cancere este destul de ridicată (peste 80-90%), dar scade pentru polipi mici (<5 mm). În unele recomandări (de exemplu US Multi-Society Task Force), colonografia CT la fiecare 5 ani este menționată ca opțiune de screening de linia a doua​.

În România, colonografia CT nu este utilizată în mod curent pentru screening, în principal din cauza accesului limitat și a preferinței pentru colonoscopia clasică.

6. Colonoscopia cu videocapsulă: constă în înghițirea unei mici capsule endoscopice dotate cu cameră, care fotografiază intestinul pe măsură ce trece prin el. Deși există capsule specializate și pentru colon, această tehnologie este folosită mai mult pentru intestinul subțire. Pentru colon, eficacitatea capsulei în depistarea polipilor este mai redusă comparativ cu colonoscopia standard, iar dacă se găsesc leziuni, oricum este necesară colonoscopia clasică pentru confirmare/tratament. Din aceste motive, capsulele nu sunt deocamdată o metodă de screening de rutină, ci mai degrabă o soluție de rezervă la pacienți foarte selecționați, unde colonoscopia obișnuită nu a fost posibilă.

Tabelul de mai jos rezumă comparativ principalele metode de screening discutate:

Tabel 1: Comparația principalelor metode de screening colorectal.

Intervalurile recomandate sunt pentru adulții cu risc mediu, fără antecedente sau factori de risc suplimentari. Toate metodele care nu vizualizează direct colonul (testele de scaun, colonografia CT) impun colonoscopie de confirmare dacă rezultatul este anormal.

Colonoscopia – standardul de aur în screening

Dintre metodele de mai sus, colonoscopia s-a impus ca instrumentul cu cea mai mare acuratețe în depistarea cancerului colorectal și, foarte important, cu capacitatea de a preveni efectiv cancerul prin rezecția leziunilor precanceroase. Colonoscopia este considerată “gold standard” în screening, fiind metoda la care trebuie raportate performanțele oricărui alt test​.

Studiile au arătat că introducerea colonoscopiei de screening a dus la scăderea incidenței și mortalității prin cancer colorectal – de exemplu, în SUA, creșterea aderenței la screening (inclusiv colonoscopie) a contribuit la declinul constant al cazurilor și deceselor la persoanele peste 50 de ani​. Colonoscopia are sensibilitate ~95% pentru detectarea cancerelor și a polipilor adenomatoși avansați, depășind cu mult sensibilitatea testelor fecale sau a altor metode​.

Mai mult, prin îndepărtarea polipilor în cursul procedurii, colonoscopia scade direct riscul viitor de cancer – date pe termen lung din programe de screening au arătat reducerea cu ~50% a mortalității specifice la cei ce efectuează colonoscopie de screening comparativ cu lipsa screeningului​.

Avantajele colonoscopiei: vizualizarea întregii mucoase colorectale, posibilitatea de a interveni (biopsie/rezecție), intervalul mare de repetare (10 ani în condiții de rezultat normal, ceea ce o face eficientă pe termen lung pentru pacient). De asemenea, colonoscopia poate investiga și leziuni din segmentul terminal al ileonului (în caz de suspiciuni, cum ar fi ileita din boala Crohn). În situația descoperirii unor cancere incipiente, colonoscopia permite localizarea precisă a tumorii și prelevarea de biopsii pentru stabilirea diagnosticului histopatologic, primul pas în planificarea tratamentului curativ.

Limitări și considerente: colonoscopia necesită resurse medicale importante – medici endoscopiști, anestezie (deseori), spațiu endoscopic dotat – ceea ce face dificilă utilizarea ei ca instrument unic în screeningul de masă al populației generale, mai ales în țări cu resurse limitate. De aceea, multe sisteme de sănătate folosesc o abordare în doi pași: test neinvaziv (FIT) pentru toți, urmat de colonoscopie doar la cei cu rezultat pozitiv​.

Chiar și în aceste condiții, numărul colonoscopiilor crește semnificativ odată cu implementarea screeningului (aprox. 5-10% dintre cei testați pozitiv la FIT vor necesita colonoscopie). Un alt aspect este acceptabilitatea de către pacienți: teama de disconfort, de durere sau de descoperirea unui rezultat grav îi poate descuraja pe unii să facă colonoscopie. În studiile pilot din România, deși rata de returnare a testelor FIT a fost foarte bună (circa 90%), doar ~51% dintre cei depistați pozitiv la FIT au acceptat să facă și colonoscopia recomandată​.

Acest fenomen, numit “colonoscopie de diagnostic neefectuată”, reprezintă o provocare: fără colonoscopie, leziunile nu pot fi confirmate și tratate. Aici intervine din nou rolul proactiv al medicului de familie în consilierea pacientului – explicarea beneficiilor colonoscopiei și minimalizarea temerilor, astfel încât proporția celor care finalizează investigațiile să crească. În concluzie, colonoscopia rămâne elementul central al screeningului colorectal: fie ca test primar (unde e fezabil), fie ca test secundar de confirmare, ea asigură atât diagnostic precis, cât și intervenție terapeutică precoce. Ghidurile europene actuale pledează pentru utilizarea eficientă a colonoscopiei, cu menținerea standardelor de calitate (pregătire intestinală adecvată, rata de intubație cecală >90%, detectarea adenoamelor – ADR – peste pragurile de calitate etc.), astfel încât beneficiile screeningului să fie maximizate.

Medicii de familie trebuie să cunoască indicațiile și să faciliteze accesul pacienților eligibili la această procedură potențial salvatoare de vieți.

Statistici epidemiologice – global și România

La nivel global, cancerul colorectal este unul dintre cele mai frecvente cancere atât ca incidență, cât și ca mortalitate. În 2020 au fost estimate peste 1,9 milioane de cazuri noi și aproximativ 935.000 de decese prin cancer colorectal în lume​.

Aceste cifre plasează cancerul colorectal pe locul al treilea ca număr de cazuri, după cancerul de sân și cel pulmonar, și pe locul al doilea ca număr de decese, după cancerul pulmonar​. Riscul de a dezvolta cancer colorectal pe parcursul vieții este de ~4% (1 din 25) pentru bărbați și ușor mai mic la femei, cu variații în funcție de regiune. Incidența este mai mare în țările dezvoltate – în special în Europa, America de Nord, Australia/Noua Zeelandă – comparativ cu Africa și Asia de Sud, ceea ce reflectă atât diferențe în factorii de risc (diete occidentale, sedentarism), cât și speranța de viață mai lungă și programele de depistare. De exemplu, în Europa de Vest incidența ajustată standard (ASR) depășește 40 la 100.000 locuitori, pe când în unele țări din Africa este sub 5/100.000​.

Mortalitatea globală prin cancer colorectal urmează îndeaproape incidența – în 2020, rata de mortalitate cea mai ridicată s-a înregistrat în Europa de Est (aprox. 20 de decese la 100.000 în rândul bărbaților), în timp ce ratele cele mai scăzute au fost înregistrate în Asia de Sud (2-3/100.000 la femei)​.

Aceste diferențe indică atât variații în expunerea populațiilor la factori de risc, cât și eficiența diferită a sistemelor de sănătate în implementarea măsurilor de prevenție și în asigurarea tratamentului optim. Tendințele la nivel global arată o creștere a poverii cancerului colorectal în următoarele decenii, mai ales pe fondul îmbătrânirii populației și al occidentalizării stilului de viață în țările emergente. Proiecțiile IARC indică până în 2040 o creștere a incidenței la peste 3 milioane de cazuri pe an și dublarea numărului anual de decese la peste 1,6 milioane, dacă nu se intensifică eforturile de prevenție și control​.

Pe de altă parte, în multe țări dezvoltate s-a observat o scădere a incidenței la grupele de vârstă peste 50 de ani, atribuită eficienței screeningului (polipectomiile reduc numărul de cancere așteptate). Îngrijorător, însă, este fenomenul de creștere a incidenței la adulții tineri (<50 ani) în ultimele două decenii, fenomen raportat în SUA și Europa de Vest, care a determinat scăderea pragului de vârstă pentru screening în unele ghiduri (de exemplu American Cancer Society recomandă acum începerea la 45 ani)​. În România și Europa Centrală, majoritatea cazurilor apar tot la vârste peste 60 de ani, însă medicii trebuie să fie conștienți și de posibilitatea cancerului colorectal la pacienți mai tineri cu factori de risc semnificativi sau simptome sugestive. În România, povara cancerului colorectal este deosebit de ridicată, cu o tendință crescătoare îngrijorătoare în ultimele decenii. Conform estimărilor GLOBOCAN 2022, în România apar anual peste 13.500 de cazuri noi de cancer colorectal și au loc peste 7.000 de decese cauzate de această boală​.

Aceasta înseamnă că, în medie, ~37 de români sunt diagnosticați și ~20 își pierd viața în fiecare zi din cauza cancerului colorectal. Ca pondere, cancerul colorectal reprezintă ~13% din totalul cazurilor de cancer la ambele sexe, fiind, în 2022, cel mai frecvent cancer diagnosticat în România (locul 1 ca incidență), urmat îndeaproape de cancerul de sân și pulmonar​. În ceea ce privește mortalitatea, cancerul colorectal este a doua cauză de deces prin cancer (după cancerul pulmonar) în rândul bărbaților și a treia la femei (după cancerul de sân și cel pulmonar)​.

Raportat la populație, rata anuală standardizată de incidență în România este în jur de 50-55 cazuri la 100.000 (bărbați ~60, femei ~40), situând țara noastră peste media europeană la incidența cancerului de colon și rect​.

Supraviețuirea pacienților cu cancer colorectal în România este sub media UE, reflectând diagnosticarea frecventă în stadii avansate și accesul variabil la terapii moderne. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru cancerul de colon diagnosticat în perioada 2010-2014 a fost estimată la ~52% în România, comparativ cu ~64% media în UE​. Altfel spus, doar aproximativ jumătate dintre pacienții români cu cancer colorectal trăiesc la 5 ani de la diagnostic, ceea ce evidențiază necesitatea îmbunătățirii depistării precoce. Dacă ne referim la stadiu: un cancer colorectal localizat (limitat la peretele colonic, fără metastaze) are o rată de supraviețuire de peste 90% la 5 ani​, pe când în stadiul metastatic supraviețuirea scade dramatic, la aproximativ 13-18%​.

Din păcate, în absența unui program de screening funcțional până de curând, majoritatea pacienților din România au fost diagnosticați în stadii III sau IV, când opțiunile terapeutice sunt mai limitate, iar prognosticul mai rezervat. Acest fapt explică rata de mortalitate ridicată a țării noastre. Conform datelor oficiale, mortalitatea prin cancer colorectal în România a crescut ușor în ultimul deceniu (2011-2019)​, în contrast cu trendul descendent din multe țări vest-europene. Lipsa unui screening eficient și accesul inegal la metode moderne (chirurgie minim invazivă, terapii target, centre oncologice specializate) au contribuit la acest „progres modest”​.

Un indicator pozitiv este faptul că problematica cancerului colorectal a intrat în atenția autorităților de sănătate publică: Planul Național de Combatere și Control al Cancerului (adoptat în 2022) identifică screeningul colorectal ca prioritate, iar finanțările europene recente au permis derularea unor programe pilot regionale de depistare. Datele preliminare ale acestor programe (ROCCAS) – desfășurate între 2020-2023 – arată fezabilitatea implementării screeningului bazat pe testul FIT la scară largă, cu rate bune de participare​.

De asemenea, s-a început dotarea unor centre regionale cu echipamente endoscopice noi și formarea de personal, pentru a putea extinde programul la nivel național. Astfel, se preconizează că în anii următori vom asista la o îmbunătățire a depistării precoce a cancerului colorectal în România și, sperăm, la o inversare a trendului nefavorabil al mortalității.

Indicațiile pentru îndrumarea pacientului către colonoscopie

Medicul de familie joacă un rol cheie în selecția pacienților care necesită investigații colonoscopice, fie în context de screening (la pacienții asimptomatici cu risc mediu), fie în context diagnostic (la pacienții cu factori de risc înalt sau simptomatologie sugestivă). Indicațiile majore pentru a recomanda/trimite un pacient la colonoscopie includ:

• Vârsta și indicațiile de screening periodic: Toate ghidurile internaționale recomandă ca adulții cu risc obișnuit (fără antecedente personale/familiale semnificative) să înceapă screeningul pentru cancer colorectal la o anumită vârstă. În Europa, pragul este de obicei 50 de ani​, în timp ce în SUA s-a coborât la 45 de ani​. Pentru România, deși Programul național pilot a vizat grupa 50-74 de ani​, medicul de familie poate lua în considerare și inițierea screeningului la 45+ ani mai ales la pacienții cu alți factori de risc (obezitate, stil de viață nesănătos). Colonoscopia de screening la 10 ani este indicată oricărui adult >50 ani care are acces și consimțământ pentru procedură. Dacă pacientul nu dorește direct colonoscopie, se poate începe cu un test FIT, urmând ca la un rezultat pozitiv să fie trimis obligatoriu la colonoscopie. A nu se uita: peste 75-80 de ani, continuarea screeningului se individualizează – dacă speranța de viață este limitată sau comorbiditățile severe, screeningul de rutină poate fi oprit.
• Istoric familial de cancer colorectal sau polipi adenomatoși: Un factor de risc major îl constituie antecedentele familiale. Riscul este crescut dacă rude de gradul I au avut cancer colorectal sau adenoame avansate, în special dacă diagnosticul a fost la vârste tinere (<60 ani). Recomandările uzuale: la cei cu o rudă de gradul I diagnosticată <60 ani (sau două rude de grad I la orice vârstă), screeningul prin colonoscopie începe mai devreme (la 40 de ani sau cu 10 ani înainte de cea mai timpurie vârstă la care a fost diagnosticată ruda) și se repetă la fiecare 5 ani​. Dacă ruda a fost >60 ani la diagnostic, se poate începe la 40-45 ani și repeta la 10 ani. Medicul de familie trebuie să culeagă atent aceste informații de istoric și să identifice persoanele cu risc familial, trimițându-le către gastroenterolog pentru colonoscopie conform acestor protocoale.
• Antecedente personale de polipi adenomatoși sau cancer colorectal: Pacienții care au avut în antecedent polipi colonici rezecați endoscopic necesită colonoscopii de supraveghere la intervale decise de gastroenterolog (de obicei 3-5 ani, în funcție de numărul, dimensiunea și histologia polipilor). De asemenea, supraviețuitorii unui cancer colorectal trebuie să facă periodic colonoscopie de control (de regulă la 1 an după rezecția inițială, apoi la fiecare 3 ani și apoi la 5 ani, dacă rezultatele sunt normale). Medicul de familie trebuie să se asigure că acești pacienți ”nu ies din evidență” și își efectuează colonoscopiile de monitorizare la intervalele recomandate.
• Suspiciune de sindroame genetice cu predispoziție la cancer colorectal: Dacă din istoricul familial rezultă numeroase rude afectate de cancer de colon, apariția cancerului la vârste tinere (<50 ani) sau asocierea cu cancere endometriale, medicul de familie ar trebui să suspecteze un posibil sindrom Lynch (cancer colorectal ereditar non-polipozic) sau polipoză familială și să trimită pacientul pentru evaluare genetică și colonoscopie precoce. De exemplu, în sindromul Lynch colonoscopiile preventive se încep la 20-25 de ani și se repetă la 1-2 ani​. Deși gestionarea acestor familii este în principal în sarcina specialiștilor, medicul de familie este adesea cel care observă tiparul familial și poate iniția investigațiile.
• Simptome gastrointestinale de alarmă: Orice pacient, indiferent de vârstă, care prezintă simptome sugestive pentru o posibilă leziune colorectală ar trebui investigat prin colonoscopie, după o evaluare clinică atentă. Semnele de alarmă includ: sângerare rectală persistentă sau intermitentă (excludeți cauze anale benigne doar după ce ați vizualizat colonul!), anemia feriprivă nou diagnosticată (fără altă cauză evidentă), modificarea tranzitului intestinal la un adult de vârstă mijlocie (mai ales dacă durează de peste 4-6 săptămâni), dureri abdominale inexplicabile sau pierdere ponderală semnificativă. În astfel de situații, colonoscopia are indicație diagnostică de urgență (în termen de câteva săptămâni). De exemplu, un bărbat de 55 de ani cu rectoragii și scaune subțiri apărute recent necesită trimitere rapidă la colonoscopie, fără a mai trece prin teste non-invazive, deoarece probabilitatea unei patologii serioase este mare. Ghidurile europene de triaj al simptomelor (NG12 NICE, de exemplu) recomandă ca pacienții >40 ani cu sânge în scaun și schimbare de tranzit, sau >50 ani cu sângerare rectală persistentă, sau >60 ani cu deficit de fier ori schimbare de tranzit, să fie investigați colonoscopic într-un interval cât mai scurt (două săptămâni, conform așa-numitei “two-week rule” din Marea Britanie).
• Rezultat pozitiv la un test de screening non-invaziv: Dacă un pacient vine la medicul de familie cu un test FIT pozitiv (efectuat fie într-un cadru organizat, fie la o clinică privată) sau cu un rezultat suspect la o imagistică abdominală (CT, IRM) care sugerează o leziune colonică, următorul pas firesc este trimiterea pentru colonoscopie diagnostică. În programele pilot din România, medicii de familie au fost direct implicați în informarea și direcționarea promptă a celor cu FIT pozitiv către serviciile de endoscopie – un flux esențial pentru succesul screeningului​.
• Boli inflamatorii intestinale (colită ulcerativă, boala Crohn colonică): Pacienții cu colită ulcerativă extensivă sau boală Crohn cu atingere colonică au un risc crescut de cancer de colon după ~8-10 ani de evoluție a bolii. Aceștia intră într-un program separat de supraveghere colonoscopică (colonoscopii periodice cu biopsii seriate, de obicei la fiecare 1-2 ani după 8 ani de boală). Deși monitorizarea este condusă de gastroenterolog, medicul de familie ar trebui să se asigure că pacientul nu întrerupe controalele atunci când afecțiunea inflamatorie este în remisie, deoarece riscul de displazie rămâne și necesită supraveghere pe termen lung.

În practică, orice pacient peste ~40-45 de ani cu simptomatologie digestivă inferioară persistentă sau anormală ar trebui să beneficieze măcar de o colonoscopie în cursul evaluării, exceptând cazurile cu contraindicații majore. Medicul de familie trebuie să aibă un indice de suspiciune ridicat pentru cancerul colorectal, având în vedere prevalența sa. Este preferabil să trimitem la colonoscopie zece pacienți care se dovedesc a avea doar afecțiuni benigne, decât să ratăm un caz de cancer operabil.

De asemenea, nu trebuie amânată investigația: uneori, atât pacienții cât și medicii au tendința de a „monitoriza” simptomele nespecifice timp de luni de zile; în cancerul colorectal, timpul pierdut poate însemna progresia de la o leziune localizată (tratabilă curativ) la una metastazată. O colonoscopie efectuată la timp poate salva vieți.

Recomandări practice pentru medicii de familie

Implementarea eficientă a screeningului și identificarea precoce a cancerului colorectal necesită implicarea activă a medicilor de familie, aceștia fiind prima verigă a lanțului medical la nivelul comunității. În continuare sunt prezentate câteva recomandări cheie și bune practici pentru medicii de familie din România, pe baza ghidurilor actuale și a planurilor naționale în domeniu:

• Integrarea screeningului oportunist în practica curentă: Chiar și în absența unei invitații formale dintr-un program organizat, medicul de familie ar trebui să abordeze subiectul screeningului colorectal în cadrul consultațiilor de rutină (de exemplu cu ocazia bilanțului anual de sănătate sau a consultațiilor pentru afecțiuni cronice). Identificați pacienții în vârstă de peste 50 de ani care nu au efectuat niciodată o investigație de screening și discutați cu ei despre importanța acesteia. Oferiți-le opțiuni: fie efectuarea unui test FIT (dacă este disponibil prin programe sau contra-cost minim), fie trimitere directă pentru colonoscopie. Explicați-le pe înțelesul lor beneficiile – subliniind că detectarea înainte de apariția simptomelor poate salva viața în 90% din cazuri​. Mulți pacienți nu cunosc aceste date și nu conștientizează pericolul cancerului de colon; educația medicală făcută de medicul de familie poate crește acceptarea screeningului.
• Participarea la programele de screening organizat: Pe măsură ce România își dezvoltă programul național de screening colorectal, medicii de familie vor avea roluri bine definite: identificarea persoanelor eligibile din lista proprie (de exemplu, toți pacienții între 50-74 ani fără colonoscopie recentă), invitarea/acordarea consimțământului, distribuirea și recuperarea kiturilor de testare (pentru FIT) și trimiterea rapidă către colonoscopie a celor depistați pozitiv​. În pilotul ROCCAS, implicarea activă a medicilor de familie a dus la o rată de participare foarte bună (peste 90% au returnat testul FIT)​, demonstrând că rețeaua de MF poate fi motorul principal al screeningului. Este important ca medicii de familie să colaboreze cu coordonatorii programelor regionale, să participe la instruirile oferite și să folosească registrul electronic de screening (acolo unde este implementat) pentru a ține evidența testelor și rezultatelor.
• Consilierea pacienților privind pregătirea și procedura colonoscopiei: Atunci când un pacient urmează să efectueze o colonoscopie (fie de screening, fie diagnostică), medicul de familie îl poate ajuta oferindu-i instrucțiuni clare despre pregătirea colonică și despre la ce să se aștepte. Multe neînțelegeri sau temeri legate de colonoscopie (de exemplu legate de disconfortul procedurii sau riscuri) pot fi ameliorate printr-o discuție prealabilă. Explicați pacientului că pregătirea intestinului (dieta fără reziduuri cu 1-2 zile înainte și administrarea purgativului prescris) este esențială pentru acuratețea examinării – încurajați-l să o urmeze întocmai. Reamintiți-i să anunțe medicul endoscopist despre medicația cronică (anticoagulante, insulină etc.) pentru eventuale ajustări. De asemenea, asigurați-l că procedura este în general nedureroasă datorită sedării și că durata este de obicei sub 30 de minute, cu o monitorizare scurtă post-procedură. O bună pregătire psihologică a pacientului crește probabilitatea ca acesta să se prezinte la procedură și să o ducă la bun sfârșit.
• Abordarea stigmatizării și a reticenței: În cultura noastră, discuțiile despre simptome digestive intime sau despre proceduri ca rectoscopia/colonoscopia pot fi evitate din rușine sau jenă. Campaniile recente (#FărăRușine) au încercat să transmită mesajul că nu trebuie să ne fie rușine să vorbim despre colon și scaun, deoarece asta ne poate salva viața​. Medicul de familie ar trebui să preia acest mesaj și să-l adapteze în conversațiile cu pacienții – să normalizeze subiectul, să asigure confidențialitatea și empatia, astfel încât pacientul să se simtă confortabil împărtășind simptome gastrointestinale. Totodată, demitizarea colonoscopiei (prea des văzută ca ceva teribil) este importantă: explicați că, deși neplăcută în concept, în realitate colonoscopia sub sedare este bine tolerată de majoritatea oamenilor și implică doar un mic disconfort temporar, cu beneficii potențial salvatoare. Un pacient bine informat și încurajat va fi mult mai dispus să accepte investigațiile.
• Colaborarea cu medicii gastroenterologi și asigurarea traseului pacientului: Odată ce medicul de familie a identificat un pacient ce necesită colonoscopie, este ideal să faciliteze realizarea acesteia. În sistemul public, asta înseamnă trimitere către un serviciu de gastroenterologie/endoscopie – asigurați-vă că furnizați o scrisoare de trimitere clară, menționând motivul (screening la risc mediu, sau simptom X, sau istoric Y). În unele județe există liste de așteptare; sfătuiți pacientul să se programeze cât mai curând și, dacă întâmpină dificultăți, oferiți-i alternative (alte unități din apropiere, eventual recomandarea unei colonoscopii prin programul de screening dacă este activ în regiunea respectivă). Urmăriți ulterior dacă pacientul a efectuat procedura și solicitați copia rezultatului endoscopic și histopatologic pentru a o înregistra în istoricul său medical. O bună comunicare MF–specialist asigură continuitatea îngrijirii: de exemplu, după polipectomie, gastroenterologul va recomanda intervalul de control, dar MF este cel care vede frecvent pacientul și îi poate reaminti peste 3 sau 5 ani că trebuie să repete colonoscopia.
• Personalizarea recomandărilor în funcție de risc: Folosiți-vă cunoașterea aprofundată a pacientului (istoric familial, comorbidități, atitudini) pentru a personaliza planul de screening. De pildă, un pacient foarte anxios ar putea prefera să înceapă cu un test non-invaziv (FIT) – oferiți-l ca prim pas, subliniind însă că un eventual rezultat pozitiv necesită colonoscopie. Un pacient cu multiple rude afectate de cancer poate fi mult mai motivat să facă direct colonoscopia – încurajați-l în acest sens și subliniați că este deosebit de important în situația sa. Pentru pacienții în vârstă cu sănătate precară, evaluați judicios dacă are sens să îi supuneți unui screening: de exemplu, la un pacient de 85 ani cu insuficiență cardiacă severă, e mai prudent să tratați conservator eventualele simptome și să evitați investigațiile invazive. Ghidurile europene recomandă încetarea screeningului colorectal la vârsta de 75-80 ani (sau dacă speranța de viață <10 ani) chiar și la cei fără teste anterioare, deoarece balanța risc/beneficiu devine nefavorabilă.
• Educație pentru sănătate și prevenție primară: Nu în ultimul rând, medicul de familie ar trebui să continue să promoveze măsurile de prevenție primară (dietă, mișcare, renunțare la fumat) la toți pacienții, indiferent de participarea lor la screening. Insistați asupra legăturii dintre stilul de viață și riscul de cancer: mulți vor fi receptivi când realizează că pot face ceva concret pentru a preveni cancerul. De asemenea, implicați-vă în campanii locale de conștientizare – de exemplu, în luna martie (luna internațională de luptă împotriva cancerului colorectal) puteți difuza materiale informative în sala de așteptare sau puteți organiza discuții cu grupuri de pacienți despre importanța screeningului. Societatea Română de Endoscopie Digestivă încurajează populația “să vorbească cu medicul de familie despre screening-ul cancerului de colon”​, semn că medicii de familie sunt considerați pilon central în succesul acestor eforturi.

Pentru prevenirea și depistarea precoce a cancerului colorectal, medicii de familie și gastroenterologii pot consulta următoarele ghiduri și resurse internaționale actualizate:​

1. Ghidul Global al Organizației Mondiale de Gastroenterologie (WGO) privind Screeningul Cancerului Colorectal: Acest ghid oferă recomandări bazate pe dovezi pentru screeningul cancerului colorectal, adaptate diferitelor resurse și sisteme de sănătate la nivel global. ​
2. Manualul IARC privind Screeningul Cancerului Colorectal: Publicat de Agenția Internațională pentru Cercetare în Cancer (IARC) în 2019, acest manual evaluează eficacitatea diferitelor metode de screening în reducerea incidenței și mortalității cancerului colorectal. ​
3. Inițiativa Comisiei Europene privind Cancerul Colorectal (ECICC): Această inițiativă oferă ghiduri bazate pe dovezi pentru prevenția primară, screeningul și diagnosticul cancerului colorectal, asigurând standarde de calitate egale în întreaga Europă.
4. Ghidurile și protocoalele recomandate de Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie:
   • Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline ( 2021) https://doi.org/10.1055/a-1496-8969
   • Imaging alternatives to colonoscopy: CT colonography and colon capsule. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) Guideline – Update 2020 https://doi.org/10.1055/a-1258-4819
   • Advanced imaging for detection and differentiation of colorectal neoplasia: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2019 DOI https://doi.org/10.1055/a-1031-7657
   • Localised Colon Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up 2020. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.06.022
   • Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up 2023. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.10.003
   • Rectal Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines 2017. https://doi.org/10.1093/annonc/mdx224

Concluzia materialului de față

Cancerul colorectal este în mare măsură prevenibil și tratabil dacă este depistat la timp. Colonoscopia – ca procedură de screening și diagnostic precoce – s-a dovedit un instrument esențial în reducerea mortalității prin această boală.

Medicii de familie din România au responsabilitatea și oportunitatea de a contribui decisiv la lupta împotriva cancerului colorectal prin: identificarea pacienților la risc, implicarea în programele de screening, educarea populației și ghidarea promptă a pacienților cu simptome sau teste pozitive către investigațiile necesare.

Cu sprijinul ghidurilor științifice și al inițiativelor instituționale (OMS, Societatea de Gastroenterologie, Planul Național de Cancer etc.), implementarea pe scară largă a screeningului prin colonoscopie și metode adjuvante poate deveni realitate și în țara noastră, salvând numeroase vieți. Rolul medicului de familie, ca „gardian” al sănătății comunității, este de neînlocuit în acest demers.

Bibliografie și surse consultate:

Ferlay, J., et al. (2021). Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 71(3), 209-249. (Date globale: ~1,9 milioane cazuri noi și 930k decese în 2020)​

World Health Organization. (2023, August 7). Colorectal cancer – Key facts & overview. Knowledge Action Portal – WHO. (Cancerul colorectal este al 3-lea ca frecvență global și a 2-a cauză de deces; factori de risc și prevenție)​
​
International Agency for Research on Cancer (IARC). (2023). Romania – Globocan 2022 Country Fact Sheet. Lyon: IARC, WHO. (Estimări incidență și mortalitate în România în 2022: ~13.541 cazuri, 7.381 decese)​

Institutul Național de Sănătate Publică. (2023). Profil de țară privind cancerul – România. București: INSP. (Raport OCDE: cancerul colorectal în top cauze de mortalitate; supraviețuire la 5 ani ~52% vs 64% UE; lipsa progresului 2011-2019)​

Gheorghe, C., & Bunduc, S. (2023). Programul de screening al cancerului colorectal în România (ROCCAS) – pregătit pentru implementare națională. Jurnalul de Gastroenterologie și Hepatologie, 32(4), 427-430. (Editorial: concluzii pilot ROCCAS, extindere națională din 2024)​

Manuc, M., et al. (2024). Introducing Colorectal Cancer Screening in Romania – Preliminary Results from the Regional Pilot Programs (ROCCAS). Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases, 33(1), 37-43. (Rezultate pilot: 168.958 teste FIT efectuate, rată de pozitivitate ~5,75%, aderenta la colonoscopie ~51%)​
​
Cancer Research UK. (2014). Diagram showing a colonoscopy [Image]. Wikimedia Commons. (Diagrama procedurii de colonoscopie, CC-BY-SA 4.0)​

U.S. Food & Drug Administration. (2022). Colorectal Cancer: What You Should Know About Screening. FDA Consumer Updates. (Prezentare opțiuni screening, colonoscopia ca “gold standard” la 10 ani, start la 45 ani, balanța risc/beneficiu)​
​
Digestive Cancers Europe. (2020). Colorectal Cancer Screening in Europe. Bruxelles: DiCE. (Recomandări UE: FOBT/FIT ca metodă primară de screening la 50-74 ani, urmat de colonoscopie la pozitiv)​

Centers for Disease Control and Prevention. (2020). Risk Factors for Colorectal Cancer. CDC Fact Sheet. (Factori de risc modificabili: dietă, inactivitate, obezitate, fumat, alcool; măsuri de reducere a riscului)​

National Institute of Health – National Cancer Institute. (2025). Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program – Colorectal Cancer. Bethesda: NCI. (Statistici SUA: supraviețuire relativă la 5 ani pe stadii SEER: localizat ~90%, regional ~73-74%, metastatic ~13-18%)​

Societatea Română de Endoscopie Digestivă. (2021). Încurajare pentru screeningul colorectal. Comunicat SRED. (Mesaj către populație: „vorbiți cu medicul de familie despre screening-ul cancerului de colon”)​

Ministerul Sănătății. (2022). Planul Național de Combatere și Control al Cancerului 2022-2030. București: MS. (Include implementarea programului național de screening colorectal și obiective de creștere a supraviețuirii prin depistare precoce)​

CancerColorectal.ro – Campanie #FărăRușine. (2024). Despre cancerul colorectal, inițiativă sprijinită de Merck România. (Site informativ: incidență/mortalitate RO, importanța screeningului, 9 din 10 cazuri vindecabile depistate precoce)​.

Realizat de:

Florica Ghiță

Valentina Popescu

Dragoș Șerban