Recomandări pentru pacienții cu boală coronariană cronică (ghid ESC 2019)

Ce sunt plăcile de aterom? Plăcile de aterom sunt depuneri de colesterol în interiorul arterelor coronare, care duc la îngustarea lor și reducerea fluxului de sânge. Când îngustările devin importante, transportul sângelui la mușchiul cardiac se reduce semnificativ.

Recomandări pentru pacienții cu boală coronariană cronică se referă atât la modificarea stilului de viață, cât și la tratamentul medicamentos.

Stilul de viață în boala coronariană cronică

Renunțarea la fumat, o dietă sănătoasă, predominant mediteraneană, cu un aport ridicat de fructe si legume. Se recomandă activitate fizică, mers pe jos aproximativ o oră în fiecare zi, în funcție de posibilitățile pacientului. Scădere în greutate, optim un IMC<25kg/m2. Vaccinarea antigripală este recomandată anul, în special pentru pacienții vârstnici.

Recomandările terapeutice în boala coronariană cronică, conform ghidului 2019 al Societății Europene de Cardiologie:

• Medicație betablocantă/ blocanți ai canalului de calciu, ivabradina/ trimetazidina pot fi luate in discuție pentru a scădea rata episoadelor anginoase si creșterea tolerantei la efort atunci când medicație mai sus menționată nu controlează suficient simptomatologia sau in cazul pacienților care nu o tolerează sau le este contraindicată.
• Nitrați de scurtă sau lungă durată.
• Aspirină 75/100mg pe zi pentru pacienții cu antecendente de infarct miocardic sau revascularizatie miocardică, clopidogrelul poate fi o alternativă in cazul celor care nu-l tolerează/ contraindicatie.
• Atunci când BCC i se asociază fibrilația sau Flutter atrial indicația clasă IA este inițierea de tratament ACO de generație nouă ( apixaban, dabigatran, rivoroxaban) atunci când acest tratament este eligibil, ïn defavoarea Aco antagonist de vit K ( acetocumarol, warfarină).
• Statina este recomandată la toți pacienții cu BCC, dacă cu doza maximă tolerantă nu se ajunge la valorile target ( Reducerea LDL cu mai mult de 50% si HDL< 85/100/130 funcție de gardul de risc), atunci se va adăuga ezetimib.
• IECA/ Sartani în cazul pacienților cu insuficiență cardiacă, HTA sau diabet.

Boala coronariană stabilă se caracterizează prin episoade reversibile între cerere – ofertă miocardică, care pot fi atribuite ischemiei sau hipoxiei, induse de exerciții, efort sau stres, care sunt reproductibile, dar care pot apărea și spontan. Aceste episoade de ischemie/hipoxie sunt frecvent exprimate prin durere toracică tranzitorie (angină pectorală). Boala coronariană suspicionată adesea include faza stabilă, asimptomatică, ce poate apărea după sindromul coronarian acut.

Deoarece tranziția de la forma instabilă la cea stabilă a sindroamelor coronariene este un continuum, fără o graniță clară, angina de repaus determinată de vasospam coronarian, poate fi încadrată la boală coronariană suspicionată sau în cadrul sindroamelor coronariene acute, dar nu în alte categorii. Folosirea recentă a troponinei utrasenzitive a demonstrat că nivelurile mai scăzute comparativ cu valoarea-prag pentru infarctul miocardic au implicație prognostică, demonstrând continumuul subgrupurilor de boală coronariană.

Referințe

• Societatea Română de Cardiologie
• Societatea Europeană de Cardiologie
• Spitalul Militar Central Bucuresti – Sectia cardiologie

Boala arterială coronariană se poate clasifica în doua mari categorii: sindromul coronarian acut și boala coronariană cronică. În acest articol am ales să vorbim despre ce de a doua entitate, care are o prevalență mai mare în populația României si chiar mondială.

Diferența dintre cele două este momentul acut, dar si controlul factorilor de risc, care pot fi modificați în BCC: hipertensiune, dislipidemii, stil de viața, obezitate, fumat.

Angina pectorala tipică are trei caracteristici:

Junghi toracic anterior cu caracter contrictiv sau la nivelul gâtului, bărbiei, umărului sau membrelor superioare.
Durere precipitată de efort fizic, stări emoționale, frig.
Cedează la administrarea de nitroglicerină sau repaus în aproximativ cinci minute.
Dacă sunt prezente doar două din cele trei caracteristici vorbim de angină atipica sau una/niciuna durere toracică neanginoasă.

Înainte de a pune diagnosticul de bolă coronarienă fiecare dintre medici trebuie să controleze factorii de risc variabili: hipertensiune, dislipidemii, obezitate, fumat, stil de viață. Ulterior, se vor doza analizele uzuale: hemogramă, coagulare, glicemie, markeri renali (creatinină, uree, acid uric, natriu, potasiu), markeri hepatici ( AST, ALT, GGT, bilirubină), profil lipidic ( colesterol, LDL, HDL, trigliceride), EKG, Holter EKG/24 ( este recomandat în cazul suspiciunii de aritmii sau angină vasospastică, nu de rutină ìn cazul pacienților de BCC) , ecografie cardiacă (pentru a exclude alte cauze de angină, pentru a evalua funcția sistolică și diastolică a ventricului stâng, împreună cu cinetica miocardică care poate fi modificată în funcție de teritoriul arterial afectat) si in cazuri selecționate radiografie pulmonară.

Deasemenea este recomandată ecografia Doppler carotidian pentru a detecta eventualitatea existentei plăcilor de aterom la acest nivel, ele fiind revelatoare pentru posibilitatea existentei si la nivel arterial miocardic.

Probalitatea existenței bolii coronariene arteriale este influențată de prevalenta acesteia la nivel populațional și în egală măsură de semnele clinice ale fiecărui individ în parte.

Probalitatea pretest:

– scăzută include un EKG normal sau scor de calciu la explorarea Angio CT coronarian egală cu zero;

– crescută include factori de risc cardiovasculari prezenți, modificări ale EKG ului de repaus (undă Q presentă, modificări de fază terminală ST), disfuncție a fractiei de ejecție a ventriculului stâng revelatoare pentru BCC, ecografie de stres sau Angio Ct coronarian pozitiv pentru ischemie inductibilă.

Angio ct ul coronarian este de preferat pentru investigarea pacienților un probabilitate scăzută, fără diagnostic anterior de BCC si la care captarea imaginilor este una bună.

Angiografia coronariană ( test invaziv) este recomandată pacienților cu probabilitate crescută si simptomatologie severă, refractară la tratament, celor cu angină tipică apărută în cadrul testelor neinvazive, care prezintă semne clinice manifeste revelatoare și celor cu disfuncție sistolică de VS caracteristică pentru boala coronariană.

Noul ghid de boală coronarină ischemică cronică exclude testul de efort ca test neinvaziv pentru ischemie inductibilă, acesta putând fiind folosit pentru a cuantifica gradul de toleranță la efort, simtomatologie, apariția aritimiilor cardiace în timpul efortului, creșterea tensiunii arterile si a evenimentelor coronariene la pacienți selectionați.
– Col. medic Asistent universitar dr. Alice Munteanu, medic primar Cardiologie, medic primar medicina interna, doctorand
Spitalul Militar Central – Bucuresti