Embolia pulmonară poate începe discret: semnele care cer evaluare rapidă

Embolia pulmonară este una dintre urgențele în care severitatea bolii nu este întotdeauna evidentă din primele simptome. Dispneea, durerea toracică sau tahicardia pot avea numeroase alte explicații, iar unele embolii pulmonare nu debutează spectaculos. Recunoașterea contextului clinic, estimarea probabilității înainte de testare și alegerea corectă a investigațiilor sunt esențiale pentru evitarea atât a unui diagnostic întârziat, cât și a investigațiilor inutile.

Embolia pulmonară (EP) apare atunci când una sau mai multe artere pulmonare sunt obstruate, cel mai frecvent de un tromb format în sistemul venos profund al membrelor inferioare sau pelvisului. Tromboza venoasă profundă și embolia pulmonară reprezintă cele două manifestări principale ale tromboembolismului venos.

În formele severe, obstrucția circulației pulmonare poate determina suprasolicitarea acută a ventriculului drept, scăderea debitului cardiac, hipotensiune, șoc și deces. Totuși, spectrul clinic este foarte larg, de la embolii descoperite întâmplător până la colaps hemodinamic.

De ce embolia pulmonară poate fi ușor trecută cu vederea

Una dintre dificultățile diagnosticului este lipsa unui simptom specific. Potrivit unei sinteze publicate în JAMA, emboliile pulmonare mici pot fi chiar asimptomatice, în timp ce formele mai extinse se manifestă frecvent prin dispnee și durere toracică. Emboliile foarte mari pot determina hipotensiune, sincopă sau deces.

Manifestările care pot ridica suspiciunea de embolie pulmonară includ:

• dispnee apărută brusc sau o agravare inexplicabilă a dispneei;
• durere toracică, frecvent cu caracter pleuritic și accentuată de inspirație;
• tahicardie;
• hemoptizie;
• sincopă sau presincopă;
• hipoxemie;
• semne de tromboză venoasă profundă, precum durerea și edemul unilateral al membrului inferior.

Problema este că niciuna dintre aceste manifestări nu este exclusivă emboliei pulmonare. Dispneea poate sugera pneumonie, insuficiență cardiacă, exacerbare de astm sau BPOC, iar durerea toracică poate orienta inițial spre un sindrom coronarian acut, pericardită sau o cauză musculoscheletală.

Din acest motiv, diagnosticul nu trebuie construit pornind de la un singur simptom sau de la un singur test, ci din asocierea tabloului clinic cu probabilitatea pre-test.

Când tabloul clinic reprezintă o urgență

Dispneea severă instalată brusc, durerea toracică asociată cu dificultăți de respirație, sincopa, hipotensiunea, cianoza sau alterarea rapidă a stării generale necesită evaluare medicală de urgență. Într-un asemenea context, embolia pulmonară este una dintre cauzele potențial amenințătoare de viață care trebuie excluse rapid.

Ghidul European Society of Cardiology (ESC) privind embolia pulmonară definește forma cu risc înalt prin prezența instabilității hemodinamice. Insuficiența acută a ventriculului drept și reducerea debitului cardiac reprezintă principalele mecanisme care pot conduce la deteriorarea rapidă a pacientului.

Cine are un risc mai mare de embolie pulmonară

Suspiciunea clinică devine mai importantă atunci când simptomele apar în prezența unor factori care favorizează tromboembolismul venos.

Printre aceștia se numără:

• o intervenție chirurgicală recentă sau un traumatism major;
• imobilizarea prelungită sau repausul la pat;
• antecedente de tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară;
• cancerul activ;
• sarcina și perioada postpartum;
• tratamentul cu estrogeni, inclusiv unele contraceptive hormonale;
• vârsta înaintată;
• anumite trombofilii;
• călătoriile lungi asociate cu imobilizare prelungită, în special atunci când coexistă și alți factori de risc.

Absența factorilor de risc cunoscuți nu exclude însă embolia pulmonară. Există și episoade considerate neprovocate, situație importantă inclusiv pentru decizia privind durata ulterioară a anticoagulării.

D-dimerul nu este un „test pentru embolie pulmonară”

Una dintre cele mai frecvente confuzii legate de diagnostic este interpretarea D-dimerului ca test care confirmă embolia pulmonară. În realitate, utilitatea sa principală este alta: în asociere cu o probabilitate clinică redusă sau intermediară, o valoare negativă poate ajuta la excluderea diagnosticului.

D-dimerul poate fi crescut într-un număr mare de situații fără embolie pulmonară – inclusiv inflamație, infecții, cancer, sarcină, după intervenții chirurgicale și odată cu înaintarea în vârstă. De aceea, un rezultat pozitiv nu stabilește diagnosticul.

Ghidul NICE pentru tromboembolism venos recomandă estimarea probabilității clinice, de exemplu prin scorul Wells. În schema cu două niveluri, un scor Wells mai mare de 4 indică o embolie pulmonară probabilă și orientează spre imagistică, în timp ce la pacienții la care embolia este considerată improbabilă se utilizează D-dimerul înainte de a decide efectuarea investigațiilor imagistice.

La pacienții cu suspiciune clinică foarte redusă, criteriile PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) pot fi utilizate în anumite situații pentru a identifica persoanele la care investigațiile suplimentare pentru embolie pulmonară nu sunt necesare.

Pragul D-dimerului poate fi ajustat în funcție de vârstă și probabilitatea clinică

Specificitatea D-dimerului scade odată cu înaintarea în vârstă. Din acest motiv, ghidurile permit utilizarea unui prag ajustat la vârstă la pacienții de peste 50 de ani, în contextul clinic potrivit.

ESC citează date potrivit cărora utilizarea pragului ajustat la vârstă a crescut semnificativ proporția pacienților vârstnici la care embolia pulmonară a putut fi exclusă fără angio-CT, fără o creștere relevantă a rezultatelor fals negative.

O altă strategie este adaptarea D-dimerului la probabilitatea clinică. În studiul prospectiv PEGeD, publicat în New England Journal of Medicine, pacienții cu probabilitate clinică redusă și D-dimer sub 1.000 ng/mL și cei cu probabilitate moderată și D-dimer sub 500 ng/mL au putut evita investigația imagistică în condițiile protocolului studiului. Strategia a redus utilizarea imagisticii toracice de la un nivel estimat de 51,9% la 34,3%.

Mesajul important este că valoarea D-dimerului nu trebuie interpretată izolat: semnificația sa depinde de probabilitatea clinică stabilită anterior.

Angio-CT pulmonar este investigația imagistică principală

La pacienții la care embolia pulmonară rămâne probabilă, principala metodă de confirmare este angiografia pulmonară prin tomografie computerizată (CTPA).

În situații precum alergia la substanța de contrast, insuficiența renală severă sau un risc important asociat iradierii, scintigrafia pulmonară de ventilație/perfuzie poate reprezenta o alternativă, în funcție de particularitățile pacientului și de disponibilitatea investigației.

Ecografia venoasă a membrelor inferioare poate avea, de asemenea, un rol important atunci când există suspiciune de tromboză venoasă profundă.

După diagnostic, nu toate emboliile pulmonare au același risc

Confirmarea prezenței unui tromb este doar o parte a evaluării. Următorul pas este estimarea riscului precoce.

Pe lângă stabilitatea tensiunii arteriale, medicii evaluează factori precum comorbiditățile, funcția ventriculului drept și biomarkerii cardiaci. Scorurile PESI și sPESI sunt printre instrumentele folosite pentru estimarea riscului.

Pacienții cu instabilitate hemodinamică sunt considerați cu risc înalt. La pacienții stabili, disfuncția ventriculului drept și creșterea troponinei pot identifica o categorie cu risc intermediar-înalt care necesită supraveghere atentă.

Anticoagularea rămâne baza tratamentului

Pentru majoritatea pacienților cu embolie pulmonară confirmată, tratamentul fundamental este anticoagularea. Aceasta nu „dizolvă” instantaneu trombul, ci împiedică extinderea procesului trombotic și formarea altor cheaguri, permițând mecanismelor fiziologice ale organismului să reducă în timp masa trombotică.

Conform recomandărilor ESC, anticoagulantele orale directe sunt preferate față de schema tradițională heparină–antagonist de vitamina K la pacienții eligibili pentru această categorie de medicamente. Alegerea concretă depinde însă de caracteristicile pacientului, funcția renală, riscul hemoragic, sarcină, cancer, sindrom antifosfolipidic, interacțiuni medicamentoase și alte situații clinice particulare.

În embolia pulmonară cu risc înalt și instabilitate hemodinamică este necesară o strategie de reperfuzie. Tromboliza sistemică este terapia de reperfuzie utilizată cel mai frecvent, iar în cazuri selectate pot fi luate în calcul tratamentul intervențional prin cateter sau embolectomia chirurgicală.

Unii pacienți cu embolie pulmonară pot fi tratați fără spitalizare prelungită

Diagnosticul de embolie pulmonară nu înseamnă automat că orice pacient trebuie să rămână internat o perioadă lungă. Pacienții atent selectați, stabili hemodinamic și cu risc scăzut pot fi candidați pentru externare precoce sau tratament ambulator, dacă există condiții adecvate de supraveghere.

În studiul randomizat HOME-PE, care a inclus 1.975 de pacienți normotensivi cu embolie pulmonară, strategiile de selecție bazate pe criteriile Hestia sau sPESI au permis tratamentul la domiciliu pentru mai mult de o treime dintre participanți. În grupurile tratate acasă, incidența complicațiilor la 30 de zile a fost redusă și nu s-au înregistrat embolii pulmonare recurente sau fatale.

Aceste date nu înseamnă că embolia pulmonară poate fi gestionată la domiciliu fără evaluare medicală. Tratamentul ambulator este o opțiune pentru pacienți selectați după confirmarea diagnosticului și stratificarea formală a riscului.

Cât timp este necesar tratamentul anticoagulant

Durata anticoagulării depinde de cauza episodului și de raportul dintre riscul unei noi tromboze și riscul hemoragic.

Ghidul CHEST pentru tratamentul tromboembolismului venos recomandă o fază de tratament anticoagulant de trei luni pentru tromboembolismul venos acut. După această perioadă trebuie evaluată necesitatea continuării tratamentului.

Dacă embolia a fost provocată de un factor tranzitoriu major – de exemplu, o intervenție chirurgicală importantă – riscul de recurență după dispariția factorului poate fi relativ scăzut. În schimb, în embolia neprovocată sau asociată cu un factor de risc persistent poate fi indicată anticoagularea pe termen lung, în funcție de riscul individual de recurență și sângerare.

Prin urmare, „trei luni” nu reprezintă automat momentul în care tratamentul trebuie oprit pentru orice pacient.

Embolia pulmonară nu se termină întotdeauna odată cu externarea

O parte importantă, uneori neglijată, este recuperarea după episodul acut.

Un document de poziție al grupurilor de lucru ESC, susținut de European Respiratory Society, arată că simptomele persistente după embolia pulmonară sunt frecvente. Așa-numitul sindrom post-embolie pulmonară – dispnee, intoleranță la efort sau afectarea statusului funcțional care persistă după cel puțin trei luni de anticoagulare adecvată și nu sunt explicate prin alte afecțiuni – este raportat la aproximativ 40–60% dintre supraviețuitorii unui episod de embolie pulmonară.

Majoritatea acestor pacienți nu dezvoltă hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică (CTEPH), însă această complicație trebuie recunoscută. Documentul estimează prevalența CTEPH la aproximativ 2–3% dintre supraviețuitorii emboliei pulmonare și la 5–8% dintre cei care continuă să prezinte dispnee.

Din acest motiv, persistența sau reapariția dispneei, reducerea toleranței la efort ori limitarea funcțională după un episod de embolie pulmonară justifică reevaluarea.

Ghidurile recomandă o evaluare clinică la aproximativ 3–6 luni după episod, inclusiv pentru simptome persistente, recurența tromboembolismului, complicațiile anticoagulării și eventuale semne care ridică suspiciunea de CTEPH. În schimb, efectuarea de rutină a investigațiilor imagistice la toți pacienții complet asimptomatici nu este recomandată.

Ce merită reținut despre embolia pulmonară

Embolia pulmonară poate varia de la un episod puțin simptomatic până la o urgență cu șoc și risc imediat de deces. Cea mai importantă capcană este că simptomele frecvente – în special dispneea și durerea toracică – sunt nespecifice.

Diagnosticul modern se bazează de aceea pe o succesiune logică: estimarea probabilității clinice, utilizarea selectivă a D-dimerului și confirmarea imagistică atunci când aceasta este necesară. După confirmarea diagnosticului, stratificarea riscului determină intensitatea tratamentului și posibilitatea ca unii pacienți cu risc redus să fie tratați ambulator.

În același timp, urmărirea pacientului nu ar trebui să se încheie odată cu episodul acut. Decizia privind durata anticoagulării, riscul de recurență și apariția dispneei persistente sunt elemente importante ale îngrijirii pe termen lung.

Acest material are caracter informativ și nu înlocuiește evaluarea medicală. Apariția bruscă a unei dificultăți importante de respirație, durerii toracice, sincopei sau a altor manifestări severe necesită evaluare medicală de urgență.

⚠ Disclaimer: Informațiile prezentate de Medic24 au scop educativ și/sau informativ. Ele nu înlocuiesc consultul medical. Diagnosticul și tratamentul pot fi stabilite doar de un medic.