De ce spun unele clinici că nu au fonduri – chiar dacă lucrează cu CNAS

Mulți pacienți care încearcă să se programeze la consultații gratuite în baza biletului de trimitere aud același răspuns: „Nu avem fonduri”. Explicația ține de modul în care sunt contractate și decontate serviciile medicale de către CNAS, prin bugete lunare limitate pentru fiecare clinică.

Cum funcționează relația clinicilor cu CNAS

Orice clinică privată sau spital public care are contract cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate semnează anual un document care stabilește:

1. numărul maxim de servicii decontate lunar (consultații, analize, investigații);
2. valoarea totală lunară a contractului;
3. tipurile de servicii eligibile pentru decontare.

În practică, aceste limite funcționează ca un plafon financiar lunar. Când plafonul este atins, clinica nu mai poate primi pacienți care vin cu bilet de trimitere, chiar dacă figurează pe lista furnizorilor contractați ai CNAS.

Ce înseamnă „nu avem fonduri”

Formula este o prescurtare pentru una dintre următoarele situații:

1. Plafon lunar epuizat: clinica a atins numărul maxim de servicii decontabile pentru luna respectivă.

2. Specialitate necontractată: unitatea are contract CNAS doar pentru anumite specialități medicale, nu pentru toate serviciile oferite.

3. Buget viitor nealocat: fondurile se reîncarcă la începutul fiecărei luni, iar programările pentru luna următoare pot fi făcute doar după confirmarea bugetului.

De ce se epuizează fondurile atât de repede

Diferențele dintre clinici țin de volumul pacienților: centrele mari, cu cerere crescută, consumă bugetul rapid. O altă diferență este valoarea contractului – unele clinici au alocări mici, chiar sub 10.000 lei/lună pentru o specialitate. De asemenea, un rol important îl joacă costul serviciilor. Astfel, investigațiile imagistice scumpe (RMN, CT) epuizează bugetele mai devreme decât consultațiile de rutină.

Merită precizat și că unele clinici pot avea strategii interne prin care păstrează o parte din fonduri pentru cazuri urgente sau pentru pacienți trimiși din rețea.

Cum se stabilește bugetul unei clinici

Bugetele sunt stabilite de casele județene de asigurări, în funcție de fondurile primite de la CNAS, de numărul de furnizori existenți în județ și de istoricul serviciilor prestate și raportate.

Prin urmare, aceeași rețea medicală poate avea disponibilitate CNAS în București, dar nu și în Brașov sau Cluj, din cauza diferențelor de alocare bugetară la nivel local.

Ce pot face pacienții

Întreabă când se reînnoiește bugetul – de regulă în primele zile ale lunii.

Solicită un loc pe lista de așteptare pentru momentul reactivării fondurilor.

Verifică lista furnizorilor contractați CNAS pe site-ul casei județene de asigurări, unde apar și datele de contact.

Caută alternative în același județ – fiecare clinică are propriul contract, deci disponibilitățile diferă.

O problemă de sistem, nu de clinică

Deși percepția publică este că unele clinici „refuză” pacienții asigurați, în realitate sistemul actual de finanțare prin CNAS este bazat pe plafonare, nu pe finanțare continuă. Accesul pacienților la servicii medicale gratuite depinde de momentul în care se programează, nu doar de dreptul legal de a fi asigurați.

Pentru medicii de familie

Medicii de familie joacă un rol esențial în facilitarea accesului pacienților la servicii decontate de CNAS. În contextul plafonării fondurilor, câteva măsuri practice pot reduce frustrările pacienților și pot eficientiza circuitul medical:

Actualizarea periodică a listelor de furnizori disponibili – medicul de familie poate consulta lunar listele publicate de casele județene de asigurări pentru a identifica clinicile cu contract activ în specialitatea dorită.

Informarea pacienților asupra limitelor CNAS – explicarea faptului că bugetele se epuizează lunar și se reînnoiesc la începutul lunii ajută la planificarea corectă a consultațiilor.

Comunicare directă cu specialiștii din rețea – colaborarea între medici poate facilita programarea rapidă a cazurilor prioritare înainte de atingerea plafonului.

Orientarea pacienților către alternative locale – în special în orașele mari, unde mai multe clinici oferă aceleași servicii în regim CNAS, distribuirea echilibrată a pacienților poate reduce timpii de așteptare.

Prin aceste acțiuni, medicii de familie pot contribui nu doar la îmbunătățirea experienței pacientului, ci și la o utilizare mai eficientă a fondurilor publice destinate îngrijirii medicale ambulatorii.

⚠ Disclaimer: Informațiile prezentate de Medic24 au scop educativ și/sau informativ. Ele nu înlocuiesc consultul medical. Diagnosticul și tratamentul pot fi stabilite doar de un medic.