CNAS: servicii medicale fictive raportate pentru pacienți decedați

Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS), Horațiu Moldovan, afirmă că verificările din sistem au identificat consultații și internări fictive, precum și situații în care servicii medicale au continuat să fie raportate pentru pacienți care între timp decedaseră. Șeful CNAS susține că, dincolo de fraude, există și mecanisme de finanțare care duc la utilizarea ineficientă a fondurilor din sănătate.

Declarațiile au fost făcute duminică, 9 august, în emisiunea „Briefing” de la Digi24.

Horațiu Moldovan a împărțit cheltuielile nejustificate din sistemul de sănătate în două categorii: fraude propriu-zise și utilizarea ineficientă a banilor în anumite segmente ale asistenței medicale.

În privința fraudei, președintele CNAS a precizat că instituția nu cunoaște în prezent proporția exactă a fenomenului în România. El a făcut însă trimitere la literatura de specialitate, potrivit căreia pierderile provocate de fraude într-un sistem de asigurări sociale de sănătate ar putea ajunge la 5–10% din cheltuieli.

Raportat la aproximativ 18 miliarde de euro, sumă indicată de șeful CNAS pentru sistem, un procent de 10% ar reprezenta circa 1,8 miliarde de euro. Moldovan nu a afirmat însă că aceasta este valoarea fraudelor existente în România, ci a folosit procentul pentru a ilustra dimensiunea potențială a problemei.

Consultații și internări raportate fără ca pacientul să fie prezent

Printre neregulile descoperite în urma controalelor se numără, potrivit președintelui CNAS, consultații și internări fictive.

Au existat situații în care un pacient ajunsese doar într-o unitate de primiri urgențe, dar ulterior apărea în sistemul informatic cu o internare continuă de cinci până la șapte zile, deși în realitate nu se afla în spital.

Moldovan a explicat că astfel de practici pot permite furnizorilor să încaseze bani pentru servicii care nu au fost efectiv acordate sau să raporteze un volum de servicii mai mare decât cel prestat.

Problema nu ar fi limitată la spitale. Potrivit șefului CNAS, situații în care sunt încasați bani în absența pacientului au fost identificate și în zona cabinetelor medicale.

Servicii raportate automat pentru pacienți care decedaseră

Președintele CNAS a descris și o practică identificată în mai multe unități medicale, care ar fi vizat pacienți aflați în situații vulnerabile.

După o consultație, în sistemul informatic intern al furnizorului erau introduse data unei viitoare consultații sau investigații și serviciile care urmau să fie efectuate. La data programată, acestea ar fi fost încărcate și raportate automat către sistemul asigurărilor de sănătate, chiar dacă pacientul nu se prezentase.

Schema a putut fi identificată după ce, în unele cazuri, serviciile au continuat să fie raportate inclusiv pentru persoane care decedaseră între timp.

„Au uitat […] să întrebe dacă pacienții mai sunt în viață”, a declarat Horațiu Moldovan la Digi24.

Președintele CNAS a precizat că nu intenționează să facă publice toate metodele de fraudare descoperite, atât pentru a nu facilita reproducerea lor, cât și pentru că unele situații sunt investigate împreună cu instituțiile abilitate.

CNAS: finanțarea spitalelor trebuie regândită

Horațiu Moldovan a vorbit și despre cheltuieli pe care nu le consideră fraude, dar pe care le apreciază drept ineficiente. Unul dintre exemple este mecanismul „influențelor salariale”, utilizat pentru a acoperi creșterile salariale din sistemul sanitar.

Potrivit președintelui CNAS, aproximativ 17 miliarde de lei sunt alocate serviciilor furnizate de spitalele publice și private, în timp ce completările reprezentate de influențele salariale au ajuns, la rândul lor, la peste 17 miliarde de lei.

În opinia sa, actualul sistem poate menține structuri spitalicești și cheltuieli care nu mai corespund neapărat activității medicale efectiv desfășurate, deoarece o parte din finanțare este legată de numărul de angajați.

Șeful CNAS consideră că aceste sume ar trebui integrate în tariful plătit pentru serviciile spitalicești, astfel încât finanțarea să reflecte mai fidel activitatea și costurile reale ale spitalelor.

Horațiu Moldovan critică și mecanismul de stabilire a prețurilor medicamentelor

O altă zonă indicată de președintele CNAS este cea a medicamentelor compensate și gratuite. Moldovan a criticat actualul mecanism prin care sunt stabilite prețurile și este decisă includerea medicamentelor pe listele de compensare.

El a arătat că Ministerul Sănătății stabilește prețurile, iar Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România realizează evaluarea necesară includerii medicamentelor pe liste, în timp ce CNAS, instituția care suportă decontarea, ar avea un rol insuficient în procesul decizional.

Declarațiile președintelui CNAS readuc astfel în discuție două probleme diferite ale finanțării sistemului sanitar: prevenirea și identificarea raportărilor frauduloase, respectiv modificarea mecanismelor prin care sunt distribuite și cheltuite fondurile publice pentru sănătate.

⚠ Disclaimer: Informațiile prezentate de Medic24 au scop educativ și/sau informativ. Ele nu înlocuiesc consultul medical. Diagnosticul și tratamentul pot fi stabilite doar de un medic.