Algoritmul YEARS poate evita angio-CT-ul la unul din cinci pacienți oncologici cu suspiciune de embolie pulmonară

Utilizarea algoritmului YEARS a permis excluderea emboliei pulmonare fără efectuarea unei angiografii pulmonare prin tomografie computerizată la 22% dintre pacienții cu cancer activ incluși într-un studiu clinic randomizat. Strategia bazată pe evaluarea clinică și testarea D-dimerilor nu a fost inferioară trimiterii directe la angio-CT pulmonar, potrivit rezultatelor publicate în JAMA.

Pacienții cu cancer au un risc crescut de tromboembolism venos, însă diagnosticarea emboliei pulmonare poate fi dificilă. Simptome precum dispneea, durerea toracică sau tahicardia pot avea și alte cauze, iar nivelurile D-dimerilor sunt frecvent crescute în această populație chiar și în absența unui eveniment trombotic.

Din acest motiv, ghidurile și documentele de consens au recomandat cu prudență utilizarea regulilor clinice și a D-dimerilor pentru excluderea emboliei pulmonare la pacienții oncologici. În practică, mulți dintre aceștia sunt trimiși direct la angiografie pulmonară prin tomografie computerizată – CTPA sau angio-CT pulmonar.

Noul studiu Hydra, publicat în JAMA, oferă primele dovezi randomizate că o strategie structurată bazată pe algoritmul YEARS poate reduce numărul investigațiilor imagistice fără o creștere clinic semnificativă a evenimentelor tromboembolice omise.

Studiu desfășurat în 21 de spitale europene

Cercetarea a fost concepută ca un studiu clinic randomizat, deschis, de non-inferioritate, cu evaluarea rezultatelor de către o comisie independentă care nu cunoștea strategia diagnostică alocată fiecărui pacient.

Au fost incluși 698 de adulți cu cancer activ și suspiciune clinică de embolie pulmonară, recrutați din 21 de spitale din Țările de Jos, Italia, Elveția, Belgia, Franța și Spania.

Vârsta mediană a participanților a fost de 65 de ani, iar 60% dintre aceștia erau femei. Aproximativ jumătate dintre pacienți aveau metastaze la distanță, iar peste trei sferturi au fost evaluați în departamente de urgență.

Participanții au fost repartizați aleatoriu în două grupuri:

• 352 de pacienți au fost evaluați prin algoritmul YEARS, care combină trei criterii clinice cu nivelul D-dimerilor și indică angio-CT-ul în funcție de riscul rezultat;
• 346 de pacienți au fost trimiși direct la angiografie pulmonară prin tomografie computerizată.

La evaluarea inițială, embolia pulmonară a fost diagnosticată la 104 dintre cei 698 de participanți, reprezentând 15% din populația studiată.

Cum a fost aplicat algoritmul YEARS

Algoritmul YEARS ia în considerare trei elemente: semne clinice de tromboză venoasă profundă, hemoptizia și aprecierea medicului că embolia pulmonară este diagnosticul cel mai probabil.

În studiul Hydra, dacă pacientul nu prezenta niciunul dintre aceste criterii, embolia pulmonară putea fi exclusă atunci când valoarea D-dimerilor era mai mică de 1.000 ng/mL. Dacă era prezent cel puțin un criteriu YEARS, pragul utilizat era de 500 ng/mL.

Pacienții cu valori ale D-dimerilor peste pragul corespunzător au efectuat angio-CT pulmonar. În grupul de control, toți participanții au fost investigați prin angio-CT, potrivit practicii locale.

Evaluarea criteriilor clinice a fost realizată înainte ca medicul să cunoască rezultatul testului D-dimer, pentru a reduce riscul ca valoarea de laborator să influențeze aprecierea probabilității clinice.

Unul din cinci pacienți a evitat angio-CT-ul

Prin aplicarea algoritmului YEARS, 77 dintre cei 352 de pacienți din acest grup, respectiv 22%, au putut fi evaluați fără angiografie pulmonară prin tomografie computerizată.

Principalul rezultat urmărit a fost apariția, în cele 90 de zile după excluderea inițială a emboliei pulmonare, a unui tromboembolism venos simptomatic sau a unui deces confirmat ori posibil asociat emboliei pulmonare.

În analiza efectuată conform protocolului, acest rezultat a fost înregistrat la:

• 5 dintre cei 282 de pacienți evaluați prin YEARS la care embolia pulmonară fusese exclusă – 1,8%;
• 15 dintre cei 273 de pacienți din grupul angio-CT – 5,5%.

Diferența absolută de risc a fost de minus 3,7 puncte procentuale, iar limita superioară a intervalului de încredere nu a depășit marja prestabilită de non-inferioritate. Autorii au concluzionat că strategia YEARS a fost cel puțin la fel de sigură ca abordarea bazată pe angio-CT pentru toți pacienții.

Rezultatul nu înseamnă însă că algoritmul este superior examinării imagistice. Angio-CT-ul rămâne testul diagnostic de referință, iar diferența numerică în favoarea grupului YEARS este considerată de cercetători cel mai probabil rezultatul întâmplării și al caracteristicilor studiului.

De ce ar fi importantă reducerea investigațiilor imagistice

Angio-CT-ul pulmonar este esențial atunci când embolia pulmonară nu poate fi exclusă prin evaluarea inițială. Investigația presupune însă expunere la radiații și administrarea unei substanțe de contrast iodate, care poate reprezenta o problemă pentru pacienții cu funcție renală afectată sau cu alte vulnerabilități.

Trimiterea directă la imagistică poate prelungi și timpul petrecut în departamentul de urgență și poate crește volumul de activitate al serviciilor de radiologie.

Autorii studiului consideră că aplicarea algoritmului YEARS la pacienții oncologici eligibili ar putea reduce costurile și expunerea la radiații și substanță de contrast, fără a compromite siguranța diagnosticului.

Reducerea cu 22% a numărului de investigații este mai mică decât cea observată în populațiile generale evaluate în studiile anterioare ale algoritmului YEARS. Diferența poate fi explicată prin probabilitatea mai ridicată de embolie pulmonară și prin valorile frecvent crescute ale D-dimerilor la pacienții cu cancer.

Editorial JAMA: rezultatele sunt încurajatoare, dar necesită o interpretare atentă

Într-un editorial publicat împreună cu studiul, specialiștii Henry B. Han și Joshua A. Beckman apreciază că rezultatele oferă primele dovezi randomizate în sprijinul unei strategii de excludere a emboliei pulmonare fără imagistică la o parte dintre pacienții oncologici.

Autorii editorialului atrag însă atenția că studiul a fost oprit după o analiză intermediară, la 698 dintre cei 1.566 de participanți planificați inițial. Marja de non-inferioritate a fost, de asemenea, ajustată în funcție de rata evenimentelor observată în grupul de control.

În plus, rezultatul compozit a inclus decese considerate posibil asociate emboliei pulmonare, fără confirmare imagistică. Stabilirea cauzei morții este deosebit de dificilă într-o populație oncologică avansată, în care mortalitatea generală la 90 de zile a fost de aproximativ 21%.

Studiul nu a avut suficienți participanți pentru a analiza separat performanța algoritmului în funcție de localizarea sau stadiul cancerului. Prin urmare, nu se poate stabili dacă eficiența și siguranța sunt identice în tumorile cu risc trombotic foarte ridicat, precum cancerele pancreatic, gastric sau cerebral.

Ce pot schimba rezultatele în practica medicală

Rezultatele sugerează că efectuarea directă a unui angio-CT pulmonar pentru fiecare pacient cu cancer și suspiciune de embolie pulmonară nu este singura strategie rezonabilă.

La pacienții stabili hemodinamic, selectați corespunzător și evaluați într-un circuit clinic bine definit, algoritmul YEARS ar putea exclude diagnosticul fără imagistică în aproximativ unul din cinci cazuri.

Autorii subliniază însă necesitatea validării suplimentare în funcție de tipul și stadiul cancerului, precum și a cercetării unor praguri ale D-dimerilor adaptate particularităților diferitelor tumori.

Studiul a exclus pacienții instabili hemodinamic, persoanele care necesitau deja anticoagulare terapeutică, pacienții cu contraindicații pentru angio-CT și cazurile cu o speranță de viață estimată la mai puțin de trei luni. Rezultatele nu trebuie extrapolate automat acestor categorii.

Referințe:

Akerboom B, Martens ESL, Stals MAM, et al. YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism in Patients With Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online July 12, 2026. doi:10.1001/jama.2026.10676

⚠ Disclaimer: Informațiile prezentate de Medic24 au scop educativ și/sau informativ. Ele nu înlocuiesc consultul medical. Diagnosticul și tratamentul pot fi stabilite doar de un medic.