Abdomenul acut: examen clinic, diagnostic diferențial și conduită terapeutică

Medicii de diverse specialități pot întâlni această situație, ceea ce face importantă o abordare interdisciplinară eficientă.

1. Examenul clinic

Examenul clinic reprezintă prima etapă esențială în abordarea pacientului cu abdomen acut.

Anamneza:

• Debutul durerii: brusc, progresiv
• Localizarea inițială și iradierea durerii
• Caracterul durerii: colicativă, continuă, intensitate variabilă
• Factori agravanți și amelioranți
• Simptome asociate: greață, vărsături, febră, constipație, diaree, hemoragii digestive
• Istoric medical: antecedente chirurgicale, boli cronice, alergii, tratamente cronice

Inspecția abdomenului:

• Distensie abdominală, asimetrie, echimoze (semn Cullen, semn Grey-Turner)
• Cicatrici abdominale (antecedente chirurgicale)
• Peristaltism prezent sau absent

Palparea:

• Identificarea sensibilității și apărării musculare
• Semne de iritație peritoneală: apărare musculară involuntară, rebound pozitiv
• Palparea unor mase abdominale
• Semne specifice: semnul Blumberg, semnul Murphy, semnul Rovsing

Percuția și auscultația:

• Sunete de timpanism sau matitate abdominală
• Zgomote hidro-aerice accentuate sau absente

2. Diagnosticul diferențial

Apendicita acută: Inflamație a apendicelui vermiform, manifestată prin durere abdominală inițial periumbilicală care migrează în fosa iliacă dreaptă, asociată cu greață, vărsături și febră.

Colecistita acută: Inflamație a vezicii biliare, caracterizată de durere intensă în hipocondrul drept, sensibilitate locală și semnul Murphy pozitiv.

Pancreatita acută: Inflamație pancreatică acută, manifestată prin durere severă epigastrică, radiată posterior, asociată cu greață și vărsături repetate.

Ulcer perforat: Perforația unui ulcer gastric sau duodenal, cauzând durere abdominală intensă și difuză, cu abdomen rigid și semne evidente de iritație peritoneală.

Ocluzia intestinală: Obstrucție mecanică sau funcțională a intestinului, cu dureri colicative, vărsături, distensie abdominală și absența tranzitului intestinal.

Diverticulita acută: Inflamație a diverticulilor colonici, adesea localizată în fosa iliacă stângă, însoțită de febră și modificarea tranzitului intestinal.

Peritonita acută: Inflamație difuză a peritoneului, cu durere abdominală generalizată, sensibilitate la palpare și abdomen în „scândură”, stare generală alterată și semne de sepsis.

Hernii strangulate: Incarcerarea unei hernii abdominale, cu durere intensă localizată, masa palpabilă dureroasă și semne de obstrucție intestinală.

Ischemie mezenterică: Reducerea fluxului sangvin intestinal, manifestată prin durere disproporționată cu semnele clinice și evoluție rapidă spre necroză intestinală.

Sarcina ectopică ruptă: Ruptura unei sarcini extrauterine, determinând hemoragie internă, durere abdominală severă și șoc hipovolemic.

Torsiunea de ovar: Răsucirea pediculului ovarian, cauzând durere acută în fosa iliacă afectată, frecvent asociată cu greață și vărsături.

Ruptura unui chist ovarian: Provoacă durere bruscă, unilaterală, posibil asociată cu hemoragie intraperitoneală în cazuri severe.

Boala inflamatorie pelvină: Infecție ascendentă ginecologică, manifestată prin durere pelvină, febră, secreții vaginale modificate.

Colica renală: Dureri lombare intense, irradiind anterior și inferior, asociată cu greață și vărsături, cauzată de obstrucția căilor urinare prin calculi.

Pielonefrita acută: Infecție renală acută, durere lombară, febră înaltă, frisoane și simptome urinare (disurie, polakiurie).

Retenția acută de urină: Imposibilitatea evacuării vezicii urinare, provocând durere suprapubiană intensă și distensie vezicală palpabilă.

Anevrism de aortă abdominală rupt: Durere abdominală sau lombară severă, hipotensiune și colaps cardiovascular, reprezentând o urgență majoră.

Infarct intestinal: Durere abdominală bruscă, intensă, asociată cu greață, vărsături și semne rapide de sepsis și șoc.

Gastroenterită acută: Inflamație gastrointestinală cu diaree, dureri abdominale colicative și vărsături, de obicei cu evoluție benignă.

Colita ischemică: Reducerea fluxului sangvin colonic, manifestată prin durere abdominală colicativă și scaune cu sânge.

Infarct miocardic inferior: Durere epigastrică sau abdominală superioară, asociată cu simptome cardiace (dispnee, transpirații reci, modificări EKG).

Pneumonie bazală: Inflamație pulmonară bazală, cu durere abdominală prin iradiere diafragmatică și simptome respiratorii asociate.

Cetoacidoză diabetică: Complicație acută a diabetului, cu dureri abdominale, vărsături, respirație acidotică și alterarea stării de conștiență.

Porfirie acută: Crize dureroase abdominale severe, simptome neurologice și tulburări psihice, în context metabolic specific.

3. Conduita terapeutică

Managementul abdomenului acut presupune o abordare inițială rapidă și structurată:

Evaluarea inițială și stabilizarea pacientului:

• Menținerea permeabilității căilor respiratorii
• Stabilizarea hemodinamică (fluide intravenoase, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice)
• Controlul durerii (analgezie echilibrată)

Investigații de urgență:

• Analize de sânge: hemogramă, PCR, bilanț hepatic și renal, amilază, lipază, lactat
• Imagistică abdominală: Ecografie abdominală (prima linie), radiografie abdominală simplă, CT abdominal cu substanță de contrast (gold-standard în multe cazuri)
• Investigații specifice în funcție de suspiciune (ex: EKG în suspiciunea de infarct inferior)

Tratament specific:

• Tratament chirurgical imediat pentru apendicită acută, ulcer perforat, ocluzie intestinală, ischemie mezenterică, sarcină ectopică ruptă, anevrism de aortă rupt
• Tratament conservator inițial în pancreatita acută, diverticulită fără complicații severe, colică renală (hidratare, analgezie)
• Antibioterapie empirică în cazul suspiciunii de infecție intraabdominală severă (colecistită, diverticulită complicată, peritonită)
• Monitorizare atentă a semnelor vitale și reevaluare periodică

Criterii pentru intervenție chirurgicală:

• Semne clinice și imagistice clare de abdomen chirurgical (iritație peritoneală, pneumoperitoneu)
• Deteriorarea rapidă a stării clinice
• Lipsa răspunsului la tratament conservator inițial

Referințe

• MSD Manual – Acute Abdomen
• Medscape – Acute Abdomen
• NICE CKS – Abdominal Pain (Acute)
• StatPearls – Abdominal Examination
• Cleveland Clinic – Rebound Tenderness (Blumberg’s sign)
• MSD Manual – Appendicitis
• UpToDate – Acute Calculous Cholecystitis
• Mayo Clinic – Pancreatitis
• StatPearls – Perforated Peptic Ulcer
• MSD Manual – Intestinal Obstruction
• StatPearls – Diverticulitis
• StatPearls – Peritonitis
• StatPearls – Strangulated Hernia
• StatPearls – Mesenteric Ischemia
• StatPearls – Ectopic Pregnancy
• StatPearls – Ovarian Torsion and Ruptured Cyst
• CDC – Pelvic Inflammatory Disease
• StatPearls – Renal Colic and Pyelonephritis
• StatPearls – Acute Urinary Retention
• StatPearls – Abdominal Aortic Aneurysm Rupture
• StatPearls – Intestinal Infarction
• CDC – Norovirus / Gastroenteritis
• StatPearls – Ischemic Colitis
• StatPearls – Inferior Myocardial Infarction
• StatPearls – Basilar Pneumonia and Abdominal Pain
• StatPearls – Diabetic Ketoacidosis
• NHS – Acute Intermittent Porphyria

⚠ Disclaimer: Informațiile prezentate de Medic24 au scop educativ și/sau informativ. Ele nu înlocuiesc consultul medical. Diagnosticul și tratamentul pot fi stabilite doar de un medic.